Myélome multiple: présentation épidémiologique, clinique, biologique et pronostic de 107 cas colligés au sein de l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V de Rabat, Maroc

¹Laboratoire d'Hématologie et d'Immuno-hématologie, Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc, ²Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Anass Gouza, Laboratoire d'Hématologie et d'Immuno-hématologie, Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

Introduction    

Le myélome multiple (MM) appelé aussi maladie de KAHLER, est une hémopathie maligne à cellules B matures caractérisée par une prolifération de plasmocytes malignes monoclonaux au niveau de la moelle osseuse hématopoïétique et produisant le plus souvent une immunoglobuline monoclonale. Il représente 10% des hémopathies malignes [1] et 20% des gammapathies monoclonales [2,3]. Le diagnostic de myélome multiple repose sur la présence au niveau médullaire ou extra-médullaire (plasmocytome) d'une plasmocytose supérieure à 10% avec présence d'un ou plusieurs événements définissant le MM à savoir: présence de lésions d'organes cibles pouvant être attribuées au trouble de prolifération plasmocytaire (critères CRAB). Présence d'au moins un des biomarqueurs de malignité suivants: plasmocytose médullaire ≥ 60%, rapport chaînes légères libres (CLL) impliquées/non impliquées ≥ 100, présence de plus d'une lésion focale à l'IRM (Tableau 1). L'objectif de notre travail est d'étudier l'aspect épidémiologique, clinique, biologique et pronostique de 107 cas de myélome multiple colligés au sein du laboratoire d'hématologie et d'immuno-hématologie de l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V de Rabat, Maroc.

Méthodes     

Il s'agit d'une étude rétrospective basée sur l'analyse des résultats de médullogrammes réalisés au sein du laboratoire d'hématologie de l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V de Rabat durant une période de 5 ans, allant de 1^er janvier 2019 au 31 décembre 2023, ainsi après l'analyse des médullogrammes on a pu tirer les cas de myélome multiple répondant aux critères de l'IMWG (International Myeloma Working Group), et qui sont caractérisés soit par une plasmocytose médullaire ≥ 60% chez qui le diagnostic de MM est posé directement, soit par une plasmocytose médullaire ≥ 10 % chez qui la confrontation des données médullaires aux données cliniques et au reste du bilan biologique a permis de faire le diagnostic de MM en s'appuyant sur la présence d'au moins un critère parmi les critères CRAB.

Au départ on a eu 129 cas de plasmocytose médullaire, puis on a exclu ceux chez qui la confrontation des données cytologiques avec leurs données cliniques et biologiques n'a pas permis de conclure au diagnostic de myélome multiple, et aussi ceux ayant des données incomplètes pour confirmer le diagnostic de MM.

Tous ces patients ont bénéficié d'un bilan radiologique à la recherche des lésions osseuses, et d'un bilan biologique comprenant: une numération de la formule sanguine (NFS), une étude cytologique de sang périphérique sur frottis, un médullogramme, une vitesse de sédimentation (VS), une électrophorèse des protéines sériques (EPS), une immunofixation sérique et urinaire, un dosage de la protidémie et de l'albuminémie, une calcémie, une créatininémie, un calcul de débit de filtration glomérulaire, un dosage des protéinuries de 24 heures, une recherche de la protéinurie de Bence Jones (chaînes libres monoclonales), un dosage de la β2-βglobuline, de la LDH, et de la CRP.

La saisie des résultats a été réalisée sur le logiciel Microsoft Excel version 16.19 (181109), l'analyse des résultats a été faite sur le logiciel IBM SPSS Statistics version 29.0.2.0 (20).

Résultats     

Épidémiologie: notre étude est portée sur 107 patients, 59 hommes et 48 femmes, avec un sexe ratio H/F= 1,23. L'âge moyen est 65,93 ± 11,04 avec un maximum de 89 ans et un minimum de 25 ans. La Figure 1 montre la répartition des patients selon la tranche d'âge.

Clinique: le tableau clinique chez nos patients a été dominé par la symptomatologie osseuse trouvée chez 60% des cas avec surtout des douleurs osseuses et parfois des fractures pathologiques, le syndrome anémique et l'insuffisance rénale (IR) vient en deuxième lieu (34% chacun), puis l'altération de l'état général (AEG) qui a été constatée dans 7% des cas.

Bilan hématologique: l'anémie (< 13g/dl chez l'homme et la femme ménopausée, et < 12g/dl chez la femme non ménopausée) est notée chez 103 personnes représentant 96,3%, elle a été < 10g/dl (valeur de l'anémie faisant partie des critères CRAB) chez 62 personnes représentant 57,9%. La thrombopénie (plaquettes < 150 G/L) est trouvée chez 36 personnes représentant 33,33% des cas, tandis que la leucopénie (GB < 4 G/L) est repérée chez 18 personnes représentant 16,65% des cas. La vitesse de sédimentation est réalisée chez 27 personnes, elle a été élevée dans 70,4% des cas, avec une valeur moyenne ± écart-type = 71,22 ± 40,70 mm, un min= 5 et un max= 150.

Cyto-hématologie: la lecture du frottis médullaire coloré au May-Grünwald Giemsa (MGG) a objectivé une plasmocytose médullaire ≥ 10% chez tous nos patients, avec un maximum de 91% et un minimum de 10% et une moyenne ± écart type = 36 ± 24,35. 22,4% des cas avaient une plasmocytose ≥ 60% (critère suffisant pour le diagnostic de MM). Du point de vue morphologique, les plasmocytes étaient dystrophiques, voire très dystrophiques. La dystrophie comprenait: des plasmocytes binucléés voire même polynuclées, cytoplasme flammé, cytoplasme vacuolé, et des formes immatures (plasmoblastes) avec chromatine fine, plasmocytes avec de grosses granulations (figure 2). Le frottis sanguin a montré des hématies en rouleaux dans 90% des cas, et des plasmocytes circulants chez 16,7% des cas, avec une valeur maximale de 14% et un minimum de 1%. Soixante-dix-huit pourcent (78%) parmi ces patients avec plasmocytes circulants avaient une plasmocytose médullaire ≥ 50%.

Bilan immunochimique: une hyperprotidémie (protidémie > 80 g/L) est notée dans 52,1% des cas, avec une moyenne ± écart type = 86,67 ± 25,26, un min= 39g/L et un max= 150 g/L. L'électrophorèse des protéines sériques a objectivé un pic monoclonal dans 84% des cas: avec migration dans la zone gamma chez 75% des cas, dans la zone bêta 2 chez 25% des cas. Une hypogammaglobulinémie a été notée chez 10% des cas. L'immunofixation des protéines sériques (IFs) nous a montré une IgG dans 63,9% des cas, des chaînes légères libres (CLL) dans 19,3%, une IgA dans 14,5%, et une IgM dans 1,2%, et un myélome non sécrétant dans 1,2% des cas (Figure 3). Le typage des chaînes légères nous a montré le type kappa dans 59% des cas et le type lambda dans 41% des cas. L'immunofixation des protéines urinaires a été réalisée chez 48 patients, elle a montré la présence des CLL seules dans 45,8% des cas, la présence d'Ig complet + CLL dans 33,33% des cas, et la présence d'Ig complet sans CLL dans 12,5% des cas. Le typage des CLL a montré le type kappa dans 53% des cas, et le type lambda dans 47% des cas.

Bilan métabolique: la calcémie - avec calcul de la calcémie corrigée/albumine en cas d'hypoalbulinémie - est dosée chez 103 patients, ainsi l'hypercalcémie (> 110 mg/L) est constatée dans 25,2% des cas, avec une valeur moyenne ± écart-type = 101,79 ± 14,83 mg/L, un min= 71 et un max= 152. La créatininémie a été élevée (> 20 mg/L) chez 40,8% des cas, témoignant ainsi d'une insuffisance rénale telle qu'elle est définie selon les critères CRAB de l'IMWG. Le calcul du débit de la filtration glomérulaire (DFG) a été réalisé chez 100 patients, 47% parmi eux ont eu une DFG 40 ml/min/1,73 m² (critère d'une atteinte rénale selon l'IMWG). Elle a été entre 45 et 59 (ml/min/1,73 m²) chez 13% des patients, définissant ainsi une insuffisance rénale chronique (IRC) légère à modérée. Entre 30 et 44 (ml/min/1,73 m²) chez 18% des patients, définissant ainsi une IRC modérée à sévère. Entre 15 et 29 (ml/min/1,73 m²) chez 10% des patients, définissant ainsi une IRC sévère. Inférieur à 15 (ml/min/1,73 m²) chez 21% des patients, définissant ainsi une IRC terminale. En somme, 62% de nos patients avaient une atteinte rénale, tandis que ceux répondant aux critères de l'IMWG constituaient 47%.

Bilan pronostique: la CRP est dosée chez 91 patients, elle a été élevée (≥ 6 mg/L) chez 79,1% d'entre eux, avec une moyenne ± écart type = 54,53 ±89,56 mg/L, un min de 0,6 mg/l et un max de 575 mg/L. Une hypoalbuminémie (< 35 g/L) est détectée chez 61,6% des cas. Le dosage de la β2-μglobuline est réalisé chez 49 personnes, 85,7% d'entre elles avaient une valeur > 3,5 mg/l. La moyenne ± écart type = 11,06 ± 11,9 mg/l, avec un maximum de 71mg/l et un minimum de 2 mg/l. La LDH est dosée chez 85 patients. Elle a été élevée (> 248 UI/L) chez 37 d'entre eux, soit 43,5%. La moyenne ± écart-type = 253,66 ± 141,32, avec un minimum de 100 UI/L et un maximum de 820 UI/L.

Score pronostique: d'après la classification pronostique de Salmon et Durie [4] : 78 cas (72,2%) sont au stade III, 14 cas (13%) sont au stade II, et 16 cas (14,8%) sont au stade I. L'international Staging System (ISS) [5] a peut-être été appliqué à 49 cas parmi nos patients, ainsi 32 cas (65,3%) parmi eux sont classés stade III, 12 cas (24,5%) stade II, et 5 cas (10,2%) stade I.

Discussion     

Incidence: le MM représente 10% des hémopathies malignes et 1 à 2% de l'ensemble des cancers, son incidence est plus élevée dans les pays développés. Cette incidence est 2 à 3 fois plus élevée chez les individus de race noire que chez ceux de race blanche, par contre elle est plus faible chez les Asiatiques [1]. Aux USA, l'incidence annuelle de MM est de 4,5 cas/100.000 habitants. Selon les chiffres de GLOBOCAN 2022, le Maroc a enregistré 549 nouveau cas de MM durant l'an 2022, avec un taux d'incidence de 1,4 cas/100.000 habitants [6].

Épidémiologie: notre étude a porté sur 107 cas, soit 59 hommes et 48 femmes avec un sexe ratio H/F= 1,23. Cette légère prédominance masculine rejoint la plupart des séries d'études portant sur le MM [7,8]. L'âge moyen de notre population est 65,93 ± 11,04 ans avec comme extrêmes 89 et 25 ans, ce qui rejoint plusieurs séries d'études [1,9]. Par contre l'âge moyen de notre population est légèrement supérieur à celui de l'étude de Boufrioua et al. et de Ouzzif et al. qui ont trouvé 61,5 et 61,7 ans respectivement [10,11]. D 'autre part, la moyenne d'âge de notre population est inférieure à celle enregistré aux USA et en Europe (69 ans et 72 ans) [8,12]. Cinquante-huit pour cent (58%) de notre population avaient un âge au diagnostic supérieur à 65 ans, 7,5% avaient moins de 50 ans, la tranche d'âge dominante est celle entre 60 et 70 ans représentant 37,4% de notre population, ceci rejoint les études réalisées aux USA qui ont trouvé que 60% de leur population dépassent 65 ans [8], concernant la tranche d'âge dominante c'est presque la même chose que celle de la série de Boufrioua et al. qui a enregistré un pic de fréquence entre 60 et 69 ans [10].

Clinique: comme la plupart des études sur le MM, le tableau clinique de notre population est dominé par la symptomatologie osseuse qui est présente dans 60% des cas. Le syndrome anémique et l'insuffisance rénale (IR) viennent en deuxième lieu (34% chacun), l'AEG est enregistrée dans 7% des cas, ceci est peu différent de l'étude de Bouatay et al. qui a enregistré un syndrome anémique dans 20% des cas, une IR dans 4% des cas et une AEG dans 17% des cas [7].

Bilan hématologique: l'anémie a été constatée chez 103 patients représentant 96,3 % de notre population. Cette anémie était < 10 g/dl (seuil de l'anémie faisant partie des signes CRAB selon l'IMWG) chez 62 patients représentant 57,9% de notre population. Nos chiffres rejoignent ceux de la majorité des études réalisées en Afrique du Nord qui montrent que l'anémie est la manifestation biologique la plus fréquente dans le MM. Ainsi nos chiffres rejoignent ceux de Gaougaou et al. (84,3%) et de Husseiny et al. (95%) ainsi que ceux de l'étude réalisé en Burkina Faso (90,9%) [13-15]. Plusieurs facteurs favorisent l'anémie chez les myélomateux: l'insuffisance médullaire secondaire à l'envahissement médullaire par des plasmocytes monoclonaux malignes, la diminution de la sécrétion de l'érythropoïétine secondaire à l'IR, et l'hémodilution par hypersécrétion d'immunoglobuline [13]. La thrombopénie a été constaté dans 33,3% des cas, tandis que la leucopénie a été constaté dans 16,2 % des cas. Ceci rejoint les chiffres de Gaougaou et al. (22% et 18% respectivement) [13], alors qu'ils sont élevés par rapport à ceux de Boufrioua et al. (2,5% et 17,5%) [10]. Ces cytopénies reflètent une importante masse tumorale et constituent un signe de mauvais pronostic [14]. La VS a été élevée dans 70,4% des cas rejoignant ainsi la plupart des séries d'études [7,13,16].

Cyto-hématologie: le myélogramme est un examen clé dans le diagnostic et le pronostic de MM, il vise à détecter une plasmocytose médullaire ≥ 10%, marquée surtout par des plasmocytes dystrophiques. Dans notre série, 100% de nos patients avaient une plasmocytose médullaire ≥ 10%, notre chiffre est légèrement élevé par rapport à ceux des études de Gaougaou et al. et Boufrioua et al. (87% et 92% respectivement), ceci est dû au fait que le premier critère d'inclusion dans notre étude était une plasmocytose médullaire ≥ 10%. Vingt-deux virgule quatre pour cent (22,4%) des cas avaient une plasmocytose médullaire ≥ 60% (biomarqueur de malignité suffisant pour poser le diagnostic de MM) [1]. La lecture de frottis sanguin a montré des hématies en rouleaux dans 90% des cas, ce qui est en parfaite concordance avec les données de la littérature. Ce phénomène a comme origine l'hyperviscosité sanguine due à l'hyperprotidémie [10]. Les plasmocytes circulants (PC) étaient présents dans 16,7% des cas, la présence de ces PC a été corrélée à une plasmocytose médullaire élevée, ainsi 78% des cas de PC avaient une plasmocytose médullaire ≥ 50%. Les études ont montré que la présence des PC est le reflet d'un stade avancé et agressif de MM [1,17].

Bilan métabolique: l'IR est l'une des complications les plus courantes de MM qui est souvent associée à un mauvais pronostic. Son incidence au moment de diagnostic varie de 20 à 50% selon la définition de l'IR (créatininémie ≥ 20 mg/L ou DFG < 40 ml/min/m²). Elle est due surtout à une néphropathie tubulo-interstitielle par précipitation de chaînes légères d'immunoglobulines [10]. Notre étude a constaté une IR dans 40,8% des cas selon la créatininémie et dans 47% selon la DFG ce qui est en concordance avec plusieurs séries d'études [13,14,19].

Bilan pronostic: les deux principales classifications pronostiques utilisées pour le MM sont la classification de Durie et Salmon, et celle de l'ISS, ces deux classifications permettent d'estimer la masse tumorale en se basant sur différents paramètres biologiques. Selon la classification Durie et Salmon 72,2% de nos patients sont au stade III, 13% au stade II et 14,8% au stade I. Pour l'ISS nos chiffres sont comme suit: 65,3% au stade III, 24,5% au stade II, et 10,2% au stade I. Bien que nos résultats restent marqués par la prédominance - selon les deux systèmes - des patients stade III, alors que la majorité des études réalisées en Europe et aux USA enregistrent moins de patients de stade III et beaucoup plus de patients de stade II et I, comme c'est le cas dans l'étude de Chombart et al. qui a trouvé - selon la classification Durie et Salmon - 31,1% au stade III, 38,5% au stade II et 30,4% au stade I [20], cette différence peut être expliquée par le retard de diagnostic de MM dans notre série. Malgré ce qu'on vient de citer par rapport aux pays occidentaux, on a noté une nette progression dans le diagnostic précoce de MM dans notre série, ce qui est marqué par une amélioration de nos chiffres par rapport à ceux d'autres séries réalisées dans notre région. Ainsi l'étude de Boufrioua et al. a enregistré 89,2% des patients stade III, 8,9% stade II et 1% stade I [10].

Conclusion     

Nos résultats sont similaires à ceux de la plupart des études sur le myélome multiple, notamment celles menées en Afrique du Nord. Nous avons également observé une amélioration dans le diagnostic précoce de cette maladie, comme en témoigne la réduction de la proportion de patients classés au stade III selon la classification Durie et Salmon par rapport aux études précédentes réalisées dans notre région. Cependant, des efforts supplémentaires sont nécessaires, car nous restons en retrait par rapport aux chiffres observés en Amérique du Nord et en Europe occidentale. Cela pourrait être réalisé grâce à des campagnes de sensibilisation sur le myélome multiple, ciblant les établissements de soins de santé primaires, les cabinets médicaux et les pharmaciens, afin de mieux orienter les personnes suspectées vers des structures spécialisées.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à la conception, la rédaction, et la révision de ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: critères diagnostiques révisés du groupe de travail international sur le myélome multiple

Figure 1: répartition des patients de notre série selon la tranche d'âge

Figure 2: plasmocytes dystrophiques avec noyau binucléé, cytoplasme flammé parfois vacuolé (images du Laboratoire d'hématologie HMIM V)

Figure 3: distribution des isotypes des immunoglobulines à l'immunofixation des protéines sériques

Références