Occlusion intestinale sur bride due à une tuberculose péritonéale: rapport de cas

¹Faculté de Médecine d'Antananarivo, Centre d'Imagerie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, Antananarivo, Madagascar, ²Service de Chirurgie Viscérale du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, Antananarivo, Madagascar, ³Service de Pneumologie et Phtisiologie du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana, Antananarivo, Madagascar, ⁴Service d'Imagerie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire Tanambao I, Antsiranana, Madagascar, ⁵Service d'Imagerie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire Andohatapenaka, Antananarivo, Madagascar

^&Auteur correspondant
Vivien Alban Botrazandry, Faculté de Médecine d'Antananarivo, Centre d'Imagerie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, Antananarivo, Madagascar

Introduction    

La tuberculose péritonéale est une forme peu fréquente de la tuberculose extrapulmonaire avec un tableau clinique polymorphe qui rend le diagnostic difficile [1-4]. Elle peut se manifester par des symptômes non spécifiques tels que douleurs abdominales, fièvre, perte de poids et ascite ou ballonnement abdominal [4,5]. Les formes chirurgicales, révélées par l'occlusion intestinale aiguë, restent toutefois exceptionnelles [3]. La rareté de cette présentation justifie la publication de cas cliniques afin de mieux comprendre les caractéristiques clinico-radiologiques et de sensibiliser à la possibilité d'une prise en charge chirurgicale d'urgence. Nous rapportons le cas d'une tuberculose péritonéale révélée suite à une occlusion intestinale. L'objectif de ce travail est de décrire les aspects clinico-scanographiques de cette présentation inhabituelle, et de souligner la possibilité d'une prise en charge en urgence chirurgicale d'une tuberculose.

Patient et observation     

Information de la patiente: une femme âgée de 55 ans, résidant en zone d'endémie tuberculeuse, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux notables, hormis des épisodes récurrents de douleurs épigastriques d'allure ulcéreuse, traitées comme ulcère gastrique non compliqué.

Chronologie de l'épisode actuel: la patiente présentait depuis environ un mois des douleurs abdominales péri-ombilicales modérées. Trois jours avant son admission, ces douleurs se sont aggravées, devenant diffuses et associées à un arrêt des matières et des gaz ainsi qu'à des vomissements, justifiant son hospitalisation en urgence au service de chirurgie viscérale.

Constatations cliniques: à l'admission, l'état hémodynamique était stable. L'examen physique retrouvait un abdomen météorisé, souple, globalement douloureux à la palpation, prédominant en région péri-ombilicale, sans défense ni contracture.

Évaluation diagnostique: l'échographie abdominale n'a pas été contributive en raison d'une importante interposition gazeuse. Un scanner abdomino-pelvien réalisé en urgence a objectivé une occlusion intestinale mécanique avec une zone de transition nette, associée à de multiples adénomégalies, sans signe de souffrance digestive ni d'autre complication associée (Figure 1).

Diagnostic: devant le tableau clinique et scanographique d'occlusion intestinale mécanique, l'indication d'une exploration chirurgicale en urgence a été retenue. Le diagnostic étiologique de tuberculose péritonéale n'a été évoqué qu'en peropératoire et confirmé secondairement par l'examen anatomopathologique des biopsies des nodules péritonéaux.

Interventions thérapeutiques: une laparotomie exploratrice en urgence a été réalisée. L'exploration peropératoire a mis en évidence une occlusion intestinale sur bride (Figure 2 A), avec des anses intestinales d'aspect macroscopiquement normal, sans signe de nécrose ni de perforation (Figure 2 B), associée à la présence de multiples nodules blanchâtres disséminés sur le péritoine pariétal et viscéral (Figure 2 C), motivant la réalisation de biopsies. Une section de la bride a été effectuée, et des biopsies des nodules péritonéaux ont été réalisées.

Suivi et résultats des interventions: les suites opératoires ont été simples. L'examen anatomopathologique des biopsies des nodules péritonéaux a montré des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse, confirmant le diagnostic de tuberculose péritonéale. La patiente a bénéficié d'un traitement antituberculeux standard à type de quadrithérapie quotidienne associant isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pendant deux mois, suivi d'une bithérapie quotidienne par isoniazide et rifampicine pendant quatre mois. L'évolution clinique a été favorable. Au contrôle à la fin du traitement anti-tuberculeux, la patiente se portait bien.

Point de vue de la patiente: la qualité de prise en charge a été jugée satisfaisante par la patiente.

Consentement éclairé: un consentement oral a été obtenu auprès de la patiente après explications concernant la publication de cette observation clinique et des images associées. Toutes les données ont été anonymisées afin de préserver la confidentialité de la patiente.

Discussion     

La tuberculose péritonéale est une forme de tuberculose extrapulmonaire relativement fréquente dans les zones d'endémie. Elle peut se révéler par des formes atypiques, en particulier sous un tableau d'abdomen aigu, ce qui rend le diagnostic difficile et souvent retardé [1-4].

Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques. Les manifestations sont polymorphes, dominées par la douleur abdominale, souvent associée à une ascite [4,6-8]. Cependant, l'ascite peut être absente, comme dans notre cas, compliquant davantage le diagnostic [4]. L'altération de l'état général et les signes d'imprégnation tuberculeuse sont fréquemment rapportés dans la tuberculose péritonéale [3,6,7], ce qui n'était pas le cas chez notre patiente. La tomodensitométrie occupe une place importante, surtout pour détecter des complications chirurgicales comme l'occlusion intestinale mécanique, et en recherchant des signes évocateurs tels qu'un épaississement péritonéal, une agglutination des anses intestinales, ainsi qu'un épaississement épiploïque avec aspect pseudo-tumoral évoquant un « gâteau épiploïque » [6-8]. Ces signes ne sont pas constants et peuvent manquer, comme dans notre cas [6]. Le diagnostic différentiel principal est la carcinose péritonéale [6,8]. La confirmation diagnostique repose sur l'examen anatomopathologique, qui constitue le gold standard, et le diagnostic ne peut être établi qu'après les résultats de l'histologie [3,4,7,8].

La prise en charge dépend du mode de révélation. En cas de complication aiguë, en particulier occlusive, un traitement chirurgical en urgence est indiqué [3-5]. Ce traitement doit être complété par une prise en charge médicale reposant sur un traitement antituberculeux standard à type de quadrithérapie quotidienne associant isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pendant deux mois, suivie d'une bithérapie quotidienne par l'isoniazide et la rifampicine pendant quatre mois [5,9].

L'évolution est généralement favorable sous traitement adapté [9]. Toutefois, la morbidité reste liée au retard diagnostique, en rapport avec la variabilité clinique de la maladie [4,7].

Conclusion     

Ce cas illustre qu'une tuberculose péritonéale peut se révéler par une occlusion intestinale aiguë sur bride. Il souligne l'importance d'évoquer cette étiologie devant toute occlusion intestinale inexpliquée en zone d'endémie.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Prise en charge de la patiente: Florent Randrianasolo. Recueil des données: Vivien Alban Botrazandry, Ny Ony Lova Hasina Narindra Rajaonarison, Florent Randrianasolo. Rédaction du manuscrit: Vivien Alban Botrazandry. Révision du manuscrit: Florent Randrianasolo, Ny Ony Lova Hasina Narindra Rajaonarison, Nicolas Fanantenana Herinirina, Dina Hasina Ranoharison, Luc Hervé Samison, Ahmad Ahmad. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: scanner abdomino-pelvien montrant une occlusion intestinale: A) reconstructions coronale, B) sagittale et C) axiale après injection de produit de contraste au temps portal; les images montrent une occlusion intestinale avec une zone de transition nette (A et B: flèche) et des adénomégalies (C: flèches)

Figure 2: aspect peropératoire d'une bride intestinale et de nodules péritonéaux: A) peropératoires montrant une bride intestinale (flèche), B) anses intestinales d'aspect normal sans signe de nécrose, C) nodules péritonéaux (flèches)

Références