Traitement de l´hypertrophie bénigne de la prostate par énucléation au laser Holmium: première série prospective au Service d´Urologie du CHU Hassan II de Fès

¹Service d'Urologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc, ²Faculté de Médecine et de Pharmacie et Dentaire, Université Sidi-Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Mustapha Ahsaini, Service d'Urologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une affection courante chez les hommes âgés, entraînant des symptômes urinaires gênants tels que la pollakiurie, la diminution du débit urinaire et les difficultés à vider complètement la vessie [1]. Les méthodes chirurgicales traditionnelles pour traiter l'HBP, telles que la résection transurétrale de la prostate (RTUP) et l'adénomectomie par voie haute peuvent être efficaces, mais sont également associées à des complications postopératoires significatives et une longue période de récupération [2,3].

L'HOLEP est une technique de chirurgie de la prostate avancée qui utilise un laser Holmium pour enlever la partie centrale de la prostate qui comprime l'urètre et cause les symptômes de l'HBP. Cette technique a été introduite pour la première fois en 1990 et a gagné en popularité ces dernières années en raison de ses avantages par rapport aux techniques chirurgicales classiques [4,5]. L'objectif de cette étude est d'évaluer les résultats péri-opératoires et fonctionnels de la première série de patients traités par énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) au sein du CHU Hassan II de Fès.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude

Nous avons mené une étude monocentrique, rétrospective et descriptive (série de cas) au sein du CHU Hassan II de Fès. L'étude a inclus tous les patients consécutifs ayant bénéficié d'une énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) pour le traitement d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) symptomatique. La période d'étude s'étend de l'introduction de la technique en Septembre 2022 jusqu'à Mars 2023, illustrant l'expérience initiale de notre service avec cette modalité chirurgicale.

Population étudiée

La population cible est constituée de l'ensemble des patients de sexe masculin diagnostiqués avec une Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) symptomatique, ayant été candidats à une intervention chirurgicale au sein du service d'Urologie du CHU Hassan II de Fès, Maroc. Les critères d'inclusion: Patients ayant bénéficié d'une énucléation de la prostate dont le volume prostatique était supérieur à 60 ml en rapport avec une HBP réfractaire au traitement médical ou compliquée durant la période déjà citée en utilisant un laser Holmium 100 W (QUANTA SYSTEM→) en utilisant une fibre laser 550 μm et un morcélateur type (Cyber BLADE→). Les critères d'exclusion: les patients présentant un cancer de la prostate confirmé histologiquement ou présentant d'un dysfonctionnement vésical d'origine neurologique connu.

S'agissant d'une étude rapportant l'expérience initiale et la première série d'interventions HoLEP dans notre institution, une méthode d'échantillonnage exhaustif non probabiliste a été utilisée. Tous les patients consécutifs répondant aux critères d'inclusion durant la période d'étude ont été inclus. Par conséquent, aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'a été effectué, l'étude visant à décrire l'intégralité de la cohorte des 32 premiers cas du centre.

Collecte des données

Les données ont été recueillis de manière prospective à partir du système d'information hospitalier « Hosinx.net ». L'évaluation clinique a reposé sur des outils standardisés: les scores IPSS (International Prostate Symptom Score), QoL (Quality of Life) et IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire-7). La fonction urinaire a été mesurée par débitmétrie électronique (Qmax) exprimée en ml/s et le volume résiduel post-mictionnel (VRPM) par échographie transvésicale exprimé en ml. Le volume prostatique a été systématiquement évalué par échographie transrectale (TRUS) exprimé en ml. Le bilan préopératoire incluait un examen physique, une analyse d'urine (ECBU), un dosage de la créatinine (mg/dl) et du PSA, ainsi qu'une évaluation morphologique par échographie.

Les questionnaires fonctionnels (IPSS, QoL, IIQ-7) ont été administrés aux patients par des membres de l'équipe médicale afin d'assurer une traduction précise et une compréhension uniforme. En per-opératoire, la durée d'énucléation, le temps de morcélation et l'énergie totale délivrée (kJ) ont été consignés. Les pertes sanguines ont été estimées en calculant la différence entre l'hémoglobine pré-opératoire et celle à J1 post-opératoire. Les complications ont été enregistrées et gradées selon la classification de Clavien-Dindo en allant du grade I au grade V en fonction de la sévérité. La durée de l'hospitalisation a été exprimée en jours d'hospitalisation, la durée de sondage (exprimée en jours) et les résultats anatomopathologiques ont été enregistrés dans les dossiers de notre système informatique hospitalier Le suivi postopératoire a été réalisé de manière standardisée à 1 mois et 3 mois, reprenant l'ensemble des tests cliniques et fonctionnels initiaux. Toutes les données ont été anonymisées conformément aux protocoles éthiques en vigueur.

Analyse statistique

Toutes les données ont été saisies sur Microsoft Excel puis analysées avec le logiciel IBM SPSS Statistics version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). La normalité de la distribution a été évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les variables continues (IPSS, Qmax, volume prostatique, temps opératoire, durées de sondage et d'hospitalisation) ont été exprimées en moyennes plus ou moins écart-types. Les variables catégorielles (complications selon Clavien-Dindo) ont été représentées en effectifs et pourcentages. Pour comparer l'évolution des paramètres fonctionnels entre le préopératoire, 1 mois et 3 mois postopératoires, le test ANOVA à mesures répétées a été utilisé. Le test du Chi-carré (χ2) a servi aux comparaisons de proportions. Toutes les analyses étaient bilatérales et les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs pour une valeur de p < 0,05.

Considérations éthiques

Le protocole de cette étude a été mené conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et a reçu l'approbation du comité institutionnel de notre établissement. Compte tenu du caractère non invasif de la collecte des données cliniques, un consentement éclairé a été obtenu oralement auprès de chaque patient avant son inclusion. Conformément aux réglementations locales sur la protection des données, l'anonymat des patients a été strictement préservé tout au long du processus de traitement des données. Le comité d'éthique institutionnel a approuvé l'étude et a dispensé le besoin d'un numéro de référence formel compte tenu du caractère observationnel et anonyme de la collecte des données.

Résultats     

Données pré-opératoires

Dans notre série de 32 patients traités par HOLEP pour HBP, l'International Prostate Symptom Score (IPSS) moyen préopératoire était de 17,75. Le débit urinaire maximal (Qmax) moyen préopératoire était de 6,4 ml/s. Le volume prostatique moyen était de 66 ml, avec une fourchette allant de 45 ml à 100 ml. La masse prostatique moyenne était de 60 g, variant de 50 g à 90 g. Ces résultats préopératoires suggèrent que les patients inclus dans notre étude présentaient une hypertrophie prostatique modérée à sévère, entraînant des symptômes significatifs du bas appareil urinaire (Tableau 1).

Données per-opératoires et post-opératoires

La durée opératoire moyenne était de 192 minutes (3 heures et 12 minutes). Le taux de succès technique immédiat a été impacté par des défis matériels et anatomiques, conduisant à 3 conversions (9,4%) vers d'autres techniques (Tableau 1).

Evolution fonctionnelle

On note une nette amélioration du débit urinaire maximal (Qmax ) et aussi de l'IPSS. Cette évolution favorable est représentée dans le Tableau 2 [10].

Sécurité et complications

Le taux global ce complications per-opératoires était de 28,2%. Les incidents techniques liés à la courbe d'apprentissage ou au matériel (pannes du morcélateur dans 6,3% des cas) ont été relevés (Tableau 3). Les complications post-opératoires ont été classées selon Clavien-Dindo. La majorité des événements étaient de bas grade (Grade 1-2), bien qu'une prise en charge en réanimation nécessaire pour un patient (brèche sous vésicale). Aucun cas d'incontinence urinaire de novo n'a été rapporté dans notre série (Figure 1).

Anatomopathologie

Les résultats anatomopathologiques de tous nos patients ont confirmé le diagnostic d'hyperplasie bénigne de la prostate.

Analyse des points saillants

Efficacité: on observe une amélioration de 165% du Qmax et une réduction de 55% de l'IPSS dès le troisième mois.

Courbe d'apprentissage: la durée opératoire (192 min) et le taux de conversion suggèrent une série en phase initiale d'expérience technique.

Discussion     

Cette étude prospective avait pour objectif d'évaluer les résultats fonctionnels et la sécurité de l'énucléation prostatique au laser Holmium (HoLEP) au sein de notre établissement, sur une série de 32 patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) modérée à sévère (volume moyen de 66 ml). Nos résultats démontrent une efficacité clinique majeure dès le troisième mois postopératoire, avec une amélioration de 165% du débit urinaire maximal (Qmax) et une réduction de 55% du score IPSS. Malgré ces bénéfices fonctionnels probants, l'étude met en évidence les défis inhérents à la phase initiale de l'expérience technique, illustrés par une durée opératoire moyenne de 192 minutes, un taux de conversion de 9,4% et un taux de complications global de 28,2%, principalement de bas grade. Cette étude présente comme particularité le fait qu'elle soit la première expérience nationale en terme d'HoLEP. En effet, elle comble un vide de connaissance en fournissant des données locales sur les résultats, les avantages et les défis de la procédure. Cela ouvre la voie à une meilleure compréhension de l'applicabilité et de l'efficacité de cette technique dans notre contexte marocain. En se penchant sur la courbe d'apprentissage, elle offre un aperçu précieux de l'évolution des résultats au cours du temps. En suivant les patients depuis le début de la procédure jusqu'aux étapes ultérieures de leur récupération, elle permet d'identifier les améliorations, d'anticiper les complications potentielles et éventuellement de proposer dans un futur proche des recommandations pour optimiser les résultats à mesure que les praticiens gagnent en expérience.

L'HOLEP est une technique mini-invasive qui consiste à énucléer endoscopiquement un adénome prostatique en utilisant un laser holmium pour l'hémostase et la section et ensuite il sera poussé dans la vessie puis morcelé (Figure 2, Figure 3), indépendamment de la taille de la prostate avec d'excellents résultats chirurgicaux à long terme [6]. Elle présente plusieurs avantages. D'abord elle permet la coagulation en temps réel des vaisseaux lors de l'intervention ce qui permet de réduire le risque hémorragique pendant et après le geste, une spécificité importante pour les patients prenant des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants. Ensuite, grâce à la limitation du saignement, la durée d'hospitalisation est plus courte, en moyenne une journée contre 2-4 jours pour la chirurgie endoscopique classique et 4-8 jours pour la chirurgie par voie ouverte. Autres atouts de cette technique c'est qu'elle s'adresse à tous les patients, quelle que soit la taille de la prostate, avec un taux de repousse d'adénome très faible (inférieur à 2%), et des signes irritatifs minimes par rapport aux autres techniques tels que la photo vaporisation Green-light [7]. Nous avons comparé nos résultats à ceux de la littérature représentée par 3 séries: la série de Klein, la série de Zhu et la série de Chan Yanbo et al. [8-10], ceci en terme de données péri-opératoires et évolution fonctionnelle (Tableau 4) [7-9] et en terme de sécurité et complications (Tableau 5) [10,11].

Comparabilité entre les paramètres pré-opératoires

La pertinence de notre analyse repose sur la comparabilité de notre cohorte avec les grandes séries de la littérature. Dans notre étude, les patients présentaient un volume prostatique moyen de 66 ml (allant jusqu'à 100 ml), un IPSS de 17,75 et un Qmax de 6,4 ml/s. Ces caractéristiques sont globalement comparables à celles rapportées par Klein et al. [8], où le volume moyen était de 82,3 ml avec un IPSS de 19 et un Qmax de 9,4 ml/s. Bien que notre volume moyen soit légèrement inférieur à celui de Klein, le profil obstructif de nos patients était plus marqué (Qmax à 6,4 vs 9,4 ml/s), ce qui justifie l'indication opératoire et permet une comparaison directe de l'efficacité de la désobstruction entre les séries.

Analyse de l'efficacité fonctionnelle

Sur le plan fonctionnel, l'amélioration observée dans notre série est très probante. Nous avons obtenu une augmentation significative (p<0.05) de 165 % du Qmax (passant à 17 ml/s à 3 mois) et une réduction de 55% de l'IPSS. Ces données s'alignent sur les résultats de Klein et al., qui notaient une amélioration du Qmax d'environ 160% (15,1 ml/s) et une réduction de score IPSS de près de 84% (-16 points). Cette convergence démontre que, dès lors que l'énucléation est complète, l'HoLEP garantit un succès clinique constant, indépendamment de l'expérience de l'opérateur.

Courbe d'apprentissage et ses implications péri-opératoires

Le contraste majeur apparaît lors de l'analyse des indicateurs de performance. Notre durée opératoire (192 min) est significativement plus longue que celle de Klein (79,7 min). L'application du test du Chi-2 pour comparer nos taux de complications (28,2%) et de conversion (9,4%) à ceux de la série de référence (5,6% et 0,6% respectivement) révèle une différence statistiquement significative (p<0,05). Cette divergence, confirmée par l'analyse statistique, objective le défi technique de la phase initiale. Comme le suggèrent Zhu et al. et Chan Yanbo et al. [9,10], ces écarts ne remettent pas en cause la technique elle-même, mais illustrent la courbe d'apprentissage abrupte et l'influence des incidents matériels, tels que les pannes de morcellateur (6,3 % dans notre série), qui impactent directement le temps chirurgical. Un résultat remarquable de notre étude est la durée moyenne de sondage de 2,8 jours. Comparativement aux autres séries prospectives, ce délai court est statistiquement compétitif. Cela prouve que l'avantage hémostatique de l'HoLEP est préservé malgré un temps opératoire prolongé, permettant une réhabilitation postopératoire précoce des patients.

Sécurité et complications

Malgré une morbidité globale plus élevée, les complications restent majoritairement de Grade 1 et 2 de Clavien-Dindo, à l'exception d'une brèche sous-vésicale ayant nécessité une prise en charge en réanimation. L'application du test du Chi-2 montre que notre profil de sécurité est tout à fait comparable à d'autres expériences prospectives: notre taux de 25% est nettement inférieur à celui rapporté par Gabbay et al. [11] (40%), bien qu'il reste plus élevé que celui de la série de V. Comat [12] (15,4%). Cette variabilité nettement significative (p<0,05) souligne que, même en phase d'apprentissage, l'HoLEP peut être pratiqué avec une sécurité satisfaisante. Un point saillant de notre étude est l'absence totale de complication d'incontinence urinaire, alors que des séries d'experts comme celle de Klein [8] rapportent un taux de 5,9%. Dans notre série, nous avons observé une tendance à la baisse des taux de complications au fil du temps et du temps opératoire, ce qui est cohérent avec une amélioration de la courbe d'apprentissage. Cela souligne l'importance de l'expérience et de la formation pour minimiser les complications et maximiser les résultats fonctionnels [13-15].

Cette étude présente toutefois certaines limites, notamment la taille restreinte de l'échantillon (n=32) et le recul limité à trois mois, ce qui ne permet pas d'évaluer la pérennité des résultats fonctionnels. Il est également important de souligner que les études comparées ont été menées dans des centres distincts, avec des équipes chirurgicales hétérogènes et des effectifs variés; ces éléments constituent des facteurs de biais potentiels dans l'analyse comparative des résultats. Néanmoins, la force de ce travail réside dans son caractère prospectif et dans la transparence de l'analyse d'une courbe d'apprentissage réelle. L'absence totale d'incontinence urinaire et la stabilité des résultats désobstructifs malgré les défis techniques initiaux constituent des arguments solides en faveur de l'adoption de l'HoLEP, même dans des structures débutant l'activité.

Conclusion     

Notre étude prospective démontre que l'énucléation prostatique au laser Holmium (HoLEP) permet d'obtenir des résultats fonctionnels d'excellence dès la phase initiale d'expérience technique. Nos données mettent en évidence une amélioration statistiquement significative du débit urinaire maximal (Qmax+165 %) et une réduction majeure des scores symptomatiques (IPSS -55 %) dès le troisième mois postopératoire. Ces bénéfices cliniques sont comparables aux standards de la littérature internationale, confirmant la fiabilité de la technique pour le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Sur le plan de la sécurité, bien que notre courbe d'apprentissage se traduise par des durées opératoires prolongées (192 min) et un taux de conversion de 9,4 %, la procédure reste sûre avec une morbidité dominée par des complications de bas grade. L'absence totale d'incontinence urinaire et une durée de sondage courte (2,8 jours) soulignent la qualité de la préservation sphinctérienne et de l'hémostase laser, même durant les premiers cas. En conclusion, malgré les défis techniques et matériels initiaux, l'HoLEP s'impose comme une alternative thérapeutique efficace et sécurisée, offrant une réhabilitation rapide et un soulagement symptomatique probant pour les patients. On recommande ainsi sa réalisation avec un accompagnement par des chirurgiens expérimentés en début de courbe d'apprentissage dans des centres spécialisés.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et design de l'étude, collecte des données, analyse et interprétation des données: Mustapha Ahsaini et Mohammed Amine Malki. Rédaction du manuscrit: Mustapha Ahsaini. Révision du manuscrit: Mustapha Ahsaini, Mohammed Amine Malki et Moulay Hassan Farih. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: données péri-opératoires

Tableau 2: évolution fonctionnelle post-opératoire

Tableau 3: complications peropératoires

Tableau 4: comparaison de résultats pré, per et postopératoires

Tableau 5: complications postopératoires de J0 à J30

Figure 1: complications post-opératoires selon Clavien-Dindo dans notre série (en %)

Figure 2: image endoscopique de la morcellation de l'adénome prostatique

Figure 3: produit de morcellation sur une cupule en fin d'intervention

Références