Abcès prévertébral tuberculeux compliqué d´une luxation odontoïdienne dans un pays à ressources limitées: à propos d´un cas

¹Service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier de Soavinandriana, Université d'Antananarivo, Antananarivo, Madagascar

^&Auteur correspondant
Patrick Rakotozanany, Service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier de Soavinandriana, Université d'Antananarivo, Antananarivo, Madagascar

Introduction    

La tuberculose ostéo-articulaire représente 1 à 3% des localisations extrapulmonaires. L'atteinte cervicale, en particulier de la charnière crânio-cervicale, demeure exceptionnelle mais grave en raison du risque de compression bulbo-médullaire et d'instabilité occipito-axoïdienne [1,2]. Le tableau clinique est essentiellement constitué de cervicalgies, parfois de torticolis ou de névralgie cervico-brachiale [3]. La prise en charge est complexe et repose sur une combinaison de traitement médical antituberculeux et de stabilisation chirurgicale [4]. Nous rapportons un cas rare de luxation odontoïdienne compliquée d'un abcès prévertébral tuberculeux, traité par un abord combiné antérieur et postérieur.

Patient et observation     

Informations de la patiente: patiente de 37 ans, immunocompétente, sans antécédents notables, hospitalisée pour cervicalgies chroniques évoluant depuis des années, associées à des céphalées intenses, à une raideur progressive de la nuque et à une dysphagie.

Résultats cliniques: la maladie évoluait depuis plusieurs années, marquée par l'apparition d'une cervicalgie mécanique d'aggravation progressive. L'évolution a ensuite été caractérisée par une douleur mixte, associée à une altération de l'état général avec fatigue à l'effort physiologique. L'examen clinique retrouvait une altération de l'état général, une nuque raide douloureuse à la mobilisation soulagée par la minerve plâtrée, sans déficit moteur ni sensitif.

Chronologie: la patiente présentait des cervicalgies chroniques évoluant depuis plusieurs années. Elle a été admise à l'hôpital devant une aggravation des douleurs associée à une dysphagie, alors qu'elle portait une minerve. À l'admission (J0), le scanner et l'IRM ont confirmé une luxation odontoïdienne. Cinq jours plus tard (J+5), une chirurgie combinant une voie antérieure pour le drainage de l'abcès et une voie postérieure pour une fixation occipito-cervicale a été réalisée. À J+15, l'examen bactériologique a mis en évidence Mycobacterium tuberculosis, conduisant à l'instauration d'une quadrithérapie antituberculeuse prévue pour une durée de 12 mois. L'évolution postopératoire a été favorable, permettant la sortie de l'hôpital à J+19. Au contrôle radiologique réalisé un an après l'intervention, la fixation était stable et une guérison complète était observée.

Démarche diagnostique: devant la majoration des symptômes et la confirmation d'une atteinte rachidienne. Un scanner crânio-cervical et une IRM cervicale ont été réalisés, suivis d'un examen bactériologique des prélèvements opératoires. Le scanner crânio-cervical a objectivé une luxation du processus odontoïde avec refoulement bulbaire, tassement de la masse latérale gauche de C1, subluxation atloïdo-occipitale droite, collection prévertébrale (Figure 1, Figure 2). L'IRM cervicale a confirmé l'instabilité crânio-cervicale avec compression du tronc cérébral et l'hypersignal prévertébral évoquant un abcès (Figure 3). L'examen bactériologique a confirmé le diagnostic de tuberculose par la mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis.

Intervention thérapeutique et suivi: une chirurgie à double abord a été réalisée : voie antérieure trans-orale pour la mise à plat de l'abcès prévertébral et prélèvements bactériologiques et voie postérieure (Figure 4) par fixation occipito-cervicale en trois colonnes (Figure 5) par vis et plaques conventionnelles Ao, associée à une greffe iliaque autologue (C0-C2).

Le prélèvement bactériologique de la collection a mis en évidence la croissance de Mycobacterium tuberculosis, ce qui a permis de confirmer le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse. Le traitement complémentaire par quadrithérapie antituberculeuse a été instauré. Les suites étaient simples: surveillance neurologique sans complication, contrôle radiographique montrant un matériel bien en place avec correction de l'alignement. L'évolution a été favorable avec la disparition des douleurs, de la dysphagie, une amélioration de l'état général et l'absence de déficit neurologique secondaire. Après une année de recul, la radiographie et le scanner de contrôle confirmaient la stabilité du montage et la résorption de la collection prévertébrale (Figure 6, Figure 7).

Point de vue de la patiente: elle a exprimé sa satisfaction quant à l'évolution favorable de son état clinique, avec disparition des douleurs et reprise de ses activités quotidiennes.

Consentement éclairé: la patiente a donné son consentement éclairé pour la rédaction et la publication de ce rapport de cas, incluant les données cliniques et les images, dans le respect de l'anonymat.

Discussion     

La tuberculose de la charnière crânio-cervicale est rare mais grave [1,5]. Elle se manifeste par des douleurs cervicales chroniques, des céphalées et parfois des signes neurologiques. Il peut y avoir du torticolis ou de la névralgie cervico-brachiale [3,4]. La dysphagie et l'abcès rétropharyngien peuvent être aussi un motif de consultation [3-6]. L'imagerie est essentielle au diagnostic [4,7]. Le traitement repose sur l'association d'un traitement médical antituberculeux prolongé et d'une stabilisation chirurgicale en cas d'instabilité, de compression neurologique ou d'abcès menaçant [8]. Les indications chirurgicales restent très discutées. La plupart des auteurs optent pour une décompression chirurgicale rapide et une stabilisation rachidienne chez les patients avec des atteintes neurologiques avancées et pour un traitement plutôt conservateur dans les autres cas [3,5,9]. Les abcès rétropharyngiens et épiduraux peuvent être drainés afin d'accélérer la guérison [4,10]. À Madagascar, il n'y a pas de matériel dédié à la fixation occipito-cervicale, mais devant le risque vital lié à l'instabilité et à la compression bulbaire, on a été obligé d'utiliser les plaques orthopédiques conventionnelles AO. Sans prise en charge adaptée, le pronostic fonctionnel et vital aurait été défavorable. L'abord combiné antérieur et postérieur, comme dans notre cas, permet à la fois le drainage des abcès prévertébraux et la restauration de la stabilité occipito-axoïdienne par fixation et arthrodèse. Pour renforcer la fixation, on a mis un greffon iliaque occipito-axoidien fixé par une plaque vissée. Ce cas constitue une forme rare mais traitée avec succès dans un contexte où il n'existe pas de matériel d'ostéosynthèse dédié.

Conclusion     

Ce cas illustre une forme exceptionnelle de tuberculose cervicale, caractérisée par une luxation odontoïdienne et une instabilité occipito-axoïdienne compliquées d'un abcès prévertébral compressif. La prise en charge combinant un drainage antérieur et une fixation occipito-cervicale postérieure, associée au traitement antituberculeux, a permis une évolution favorable sans séquelle neurologique. Cette observation souligne l'importance d'un diagnostic précoce et d'une approche multidisciplinaire, même dans un contexte à ressources limitées.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Patrick Rakotozanany: prise en charge de la patiente, geste chirurgical, rédaction du manuscrit. Ndalala d'Assise Masina: assistance chirurgicale, revue de la littérature, correction du manuscrit. Herilalao Elisabeth Razafindrafara: révision critique du manuscrit. Frantz Dizano: collecte de données. Willy Ratovondrainy: révision critique et validation du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: scanner cérébral, coupe axiale, montrant une fracture de la masse latérale gauche de C1 associée à une subluxation atloïdo-occipitale droite
Figure 2: scanner en fenêtre osseuse, coupe sagittale, objectivant une luxation du processus odontoïde refoulant le bulbe
Figure 3: IRM en séquence T2 sagittale, mettant en évidence une compression du tronc cérébral et un hypersignal des parties molles antérieures évoquant une collection compatible avec un abcès prévertébral
Figure 4: radiographie de profil montrant une fixation occipito-cervicale stable
Figure 5: radiographie de face visualisant les plaques vissées selon une fixation en trois colonnes
Figure 6: scanner de contrôle à un an post-thérapeutique, montrant une bonne position du matériel de fixation, un alignement restauré de la charnière crânio-cervicale et l'absence de compression sur le tronc cérébral
Figure 7: scanner en fenêtre osseuse objectivant la fusion de la masse latérale de C1

Références