Prise en charge de l´hémophilie et complications articulaires fonctionnelles: étude descriptive au centre hospitalier universitaire campus de Lomé

¹Service d'Hématologie et Immunologie, Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio, Lomé, Togo, ²Service d'Hématologie Clinique, Centre Hospitalier Universitaire Campus, Lomé, Togo, ³Service de Rhumatologie, CHR Kara, Kara, Togo, ⁴Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire Campus, Lomé, Togo, ⁵Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio, Lomé, Togo

^&Auteur correspondant
Yao Layibo, Service d'Hématologie et Immunologie, Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio, Lomé, Togo

Introduction    

L'hémophilie est une maladie hémorragique rare, héréditaire et liée au chromosome X, causée par un déficit en facteur de coagulation : déficit en facteur VIII (FVIII) ou en facteur IX (FIX) correspondant respectivement à l'hémophilie A et à l'hémophilie B. L'hémophilie est une affection ubiquitaire avec une incidence annuelle de 1 cas pour 10 000 naissances [1,2]. En Afrique, seulement 11,4% des hémophiles ont été identifiés [3]. Sur une population d'hémophiles estimée à 700 sujets au Togo, Padaro et al. avaient rapporté la seule description d'une cohorte de dix hémophiles colligés entre 2008 et 2015 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Campus de Lomé [4].

Les hémarthroses sont la manifestation clinique la plus fréquente chez l'hémophile, aussi bien dans les formes sévères (< 1 UI/dL) que dans les formes modérées (1 à 5 UI/dL) et mineures (> 5 UI/dL et < 40 UI/dL). Ces hémarthroses débutent dès l'âge d'un an, dès le début de la marche, dépendant essentiellement de la sévérité de la maladie. Ils affectent principalement le genou, la cheville et le coude. Les épisodes répétés d'hémarthroses conduisent à un remodelage articulaire et à une arthropathie hémophilique ultérieure qui est la cause la plus importante de morbidité chez les patients atteints d'hémophilie [1,2]. Elle se caractérise par une hypertrophie synoviale, un dépôt d'hémosidérine, une dégradation du cartilage et une atteinte osseuse, affectant à terme la fonction de l'articulation [1]. L'évaluation des fonctions articulaires constitue donc un élément important du suivi des hémophiles. Plusieurs scores ont été proposés à cet effet: le score de Gilbert qui évalue l'état articulaire à travers un examen clinique [5], la liste d'activités chez les hémophiles (HAL) à travers un questionnaire pour évaluer la perception par le patient de ses fonctions articulaires [6] et le score d'indépendance fonctionnelle chez les hémophiles (FISH) qui est basé sur l'observation de la performance des activités de la vie quotidienne [7].

L'amélioration de la prise en charge de l'hémophilie a permis ces dernières années d'augmenter l'espérance de vie, tout en réduisant la morbidité liée à la maladie et la charge de traitement, avec des améliorations substantielles de la qualité de vie [8]. Dans les pays à ressources limitées, par contre, l'hémophilie continue d'avoir des conséquences médicales et sociales désastreuses du fait des limites de la prise en charge. La mise à disposition à titre gracieux de concentrés de facteur VIII et de concentrés de facteur IX au bénéfice des hémophiles du Togo depuis 2015 permet de traiter les épisodes hémorragiques chez ces sujets. Ce type de traitement, à la demande, ne permet pas de prévenir les complications articulaires [9]. Ce travail vise à faire un état des lieux de la prise en charge de l'hémophilie et à évaluer les complications articulaires chez les hémophiles suivis au CHU Campus de Lomé.

Méthodes     

Il s'est agi d'une étude transversale à visée descriptive réalisée dans l'unité d'hématologie clinique du CHU Campus du 1^er au 30 septembre 2020.

Patients: les dossiers de patients de tout âge et de tout genre, suivis pour un syndrome hémorragique dans l'unité d'hématologie clinique depuis janvier 2008, ont été consultés. L'inclusion dans l'étude a concerné les patients disposant d'un diagnostic biologique de l'hémophilie dans leur dossier médical: activité résiduelle du facteur VIII ou du facteur IX de la coagulation inférieure à 40 UI/dL.

Déroulement de l'étude: après consultation des dossiers pour la collecte des données démographiques et cliniques (type et sévérité de l'hémophilie, genre, lieu de résidence, circonstance de découverte, l'âge aux premières manifestations, au diagnostic et au moment de l'étude), thérapeutiques et évolutives (les complications), les hémophiles ont été contactés par téléphone pour l'entretien et l'évaluation clinique. Vingt hémophiles se sont rendus disponibles pour cette sollicitation durant la période d'étude. Les informations manquantes ont été complétées au cours d'une entrevue préclinique avec les participants. Trois scores ont ensuite été évalués lors de l'évaluation clinique par un médecin : le HAL, le FISH et le score de Gilbert [5,6,7]. Le HAL a été évalué par son questionnaire administré à l'enquêté, puis par le score de Gilbert lors de l'examen clinique. Le FISH a été évalué en dernière position. Toutes les évaluations cliniques ont été réalisées par le même médecin après une phase d'essai en guise d'entraînement avant la convocation des hémophiles. Cette phase d'essai avait permis d'organiser la chronologie des activités d'évaluation clinique afin d'obtenir une adhésion optimale des enquêtés.

Analyse des données: les données ont été traitées et analysées avec le logiciel Epi Info version 7.2.6. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type et/ou de médiane avec intervalle interquartile et les variables qualitatives sous forme d'effectif et de pourcentage.

Considérations éthiques: l'autorisation du comité d'éthique du ministère en charge de la santé (avis n° 026/2019/CBRS du 11 juillet 2019) a été obtenue avant le début de l'étude. Un consentement écrit a été obtenu de chaque participant ou de son tuteur légal avant l'examen clinique.

Résultats     

Aspects anamnestiques et cliniques: sur 44 dossiers de syndromes hémorragiques consultés, 34 concernaient l'hémophilie dont 28 (82%) de type A et 6 (18%) de type B. Les formes sévères étaient retrouvées chez 44% des patients. La fréquence moyenne de l'hémophilie était de 2,6 nouveaux cas par an avec un maximum de 14 (41%) en 2016. Il y avait une prédominance masculine avec un sex-ratio (homme/femme) de 16. La circoncision était la principale circonstance de découverte de la maladie. L'âge médian aux premières manifestations, au diagnostic et au moment de l'inclusion des hémophiles enquêtés est présenté dans le Tableau 1.

Atteintes articulaires: les hémarthroses et les hématomes étaient rapportés respectivement par 95% et 75% des patients. Le genou et le coude étaient les articulations les plus touchées par les hémarthroses et l'arthropathie hémophilique. (Tableau 2) L'arthropathie hémophilique était présente chez 60% des hémophiles. Tous les hémophiles de plus de 20 ans, quelle que soit la sévérité de leur déficit, avaient une arthropathie hémophilique. (Tableau 3) Le plus jeune hémophile ayant une arthropathie hémophilique avait 10 ans. Le nombre moyen de saignements annuel et l'évaluation du HAL, du FISH et du score de Gilbert sont présentés dans le Tableau 4. Le nombre moyen de saignements annuels était spécifiquement de 18 pour les formes sévères, dont huit hémarthroses, de 12, dont six hémarthroses, pour les formes modérées, et de 10, dont cinq hémarthroses, pour les formes mineures. Treize patients consultés (65%) avaient au moins un saignement par mois et six (30%) une hémarthrose.

Suivi et traitement: le nombre moyen de consultations sur l'année par patient dans une structure hospitalière était de 1,9 ± 1,44 (médiane de 1, extrêmes de 1 à 6). Les traitements reçus par les hémophiles consultés sont présentés dans le Tableau 1.

Discussion     

Aspects épidémiologiques: trente-quatre cas d'hémophilie ont été recensés sur une période de treize ans au CHU Campus de Lomé. Cet effectif représentant 4,25% de l'effectif d'hémophiles attendu était en dessous de la moyenne africaine de 11,4% [3]. Il correspondait à une augmentation de 24 cas par rapport aux 10 hémophiles rapportés par Padaro et al. entre 2008 et 2015 [4]. Il s'agit de la seule cohorte du principal centre de prise en charge des hémophiles dans notre pays. Toutefois, le sort des 14 (41%) hémophiles n'ayant pas participé à la phase d'évaluation clinique de l'étude pourrait constituer un biais de représentativité de la population d'étude. Tout en contribuant à cette augmentation d'effectif, la mise en place du diagnostic biologique [10] en 2016 et les campagnes de dépistage devraient contribuer à la baisse de l'âge des hémophiles au diagnostic en le rapprochant de l'âge des premières manifestations. Les femmes étaient aussi atteintes d'hémophilie dans les mêmes proportions que les 5 % des cas déclarés dans les rapports mondiaux annuels de la Fédération mondiale de l'hémophilie [11].

Manifestations hémorragiques: dans notre étude, 65% des patients présentaient au moins un accident hémorragique par mois avec une moyenne annuelle de 18 pour les formes sévères, 12 pour les formes modérées et 10 pour les formes mineures. Hafid et al. à Casablanca avaient rapporté moins d'épisodes hémorragiques chez leurs patients, de l'ordre de 4 fois/an pour les formes sévères, 2 fois/an pour les formes modérées et une fois/an pour les formes mineures [12]. La fréquence élevée des accidents hémorragiques rapportés dans notre contexte peut s'expliquer par le fait qu'aucun patient n'était sous traitement prophylactique. La prophylaxie permet de réduire les dégradations articulaires qui conduisent à l'arthropathie hémophilique et améliorent la qualité de vie des hémophiles [9,13]. À titre d'exemple, le prix d'un flacon de FVIII 250 UI en juin 2021 était de 162 euros, soit 106 265 FCFA, soit deux fois le salaire minimum inter-groupe au Togo. Le traitement à la demande était donc le traitement substitutif accessible malgré les dons de la Fédération mondiale de l'hémophilie. Ceci se traduit par une faible consommation de concentrés de facteur de la coagulation, en moyenne 9394 et 94771 UI de FVIII par patient, respectivement dans les pays en développement et les pays développés [11]. Le coût élevé des concentrés de facteurs de la coagulation a amené à développer des protocoles prophylactiques à faible dose, généralement entre 10 et 20 UI/kg/semaine du facteur déficient, et plus adaptés aux pays à ressources limitées [14]. En Côte d'Ivoire, Lambert et al. [15] ont suivi des hémophiles sévères et modérés sous une prophylaxie de 20 UI/kg (par semaine pour les concentrés de facteur VIII et tous les 10 jours pour les concentrés de facteur IX). Après plus d'un an de suivi, les saignements articulaires spontanés ont été réduits de 82,8%.

Évaluation fonctionnelle articulaire et arthropathie hémophilique chronique: la répétition des hémarthroses conduit à l'installation de l'arthropathie hémophilique [1,2] comme ce fut le cas chez 60% des sujets dans notre étude, indépendamment de la sévérité de leur hémophilie. L'arthropathie hémophilique était prédominante au niveau du genou et s'expliquait par le rapportage des hémarthroses principalement au genou dans notre étude. Diop et al. au Sénégal avaient rapporté des séquelles articulaires au genou chez 73,33% de patients suivis [16]. Toutefois, les différents scores utilisés dans notre étude ne permettent pas de détecter les lésions articulaires infracliniques. Avec l'imagerie par résonance magnétique, Oldenberg et al. ont rapporté que les chevilles étaient les articulations les plus affectées chez les hémophiles A [9].

Le HAL est un score subjectif basé sur la perception du patient de ses capacités, tandis que le FISH, plus objectif, est basé sur les performances réelles de l'hémophile. Le score de Gilbert [5], quant à lui, mesure la santé des articulations du genou, du coude et de la cheville, à travers un examen clinique. Ces trois scores sont indiqués lorsque l'arthropathie chronique est constituée, car ils sont insensibles aux modifications articulaires infracliniques. Le FISH et le HAL sont des scores faciles à administrer car ils n'ont aucune contrainte de temps et n'ont besoin d'aucune formation pour leur administration. Par contre, le score de Gilbert nécessite beaucoup de temps (45 minutes); l'examinateur a besoin d'une connaissance des tests ligamentaires et des techniques d'examen des articulations [5,17].

Un seul patient faisait de la rééducation et aucun n'avait reçu de traitement chirurgical. En dehors de la prophylaxie, l'évaluation articulaire régulière, notamment après chaque hémarthrose, et l'application d'une kinésithérapie, d'une synovectomie ou d'une synoviorthèse comme recommandées par la Fédération mondiale de l'hémophilie [2] devraient permettre de réduire l'évolution et la fréquence de l'arthropathie hémophilique.

Conclusion     

L'hémophilie est une affection sous-diagnostiquée dans notre pays. Les manifestations cliniques étaient fonction de la sévérité de la maladie et étaient dominées par les hémarthroses suivies d'hématomes. L'hémophilie pose un important problème de prise en charge lié à la faible accessibilité des concentrés de facteurs malgré les dons humanitaires et donc à l'absence de prophylaxie, et au faible recours à la kinésithérapie et aux soins orthopédiques. Cela s'est illustré par la présence de l'arthropathie hémophilique chronique chez tous les patients de 20 ans et plus.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Yao Layibo, Pikiliwé Raoul Agate et Ahoéfa Vovor ont contribué de façon substantielle à la conception, à l'acquisition, à l'analyse et à l'interprétation des données. Essohana Padaro, Kodzovi Mawulé Corcellar Womey, Kodjo Kakpovi, Abago Balaka et Pangpoukne Sando ont pris part à la révision critique de l'article pour son contenu intellectuel. Yao Layibo, Pikiliwé Raoul Agate ont rédigé la version initiale du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux      

Tableau 1: caractéristiques démographiques, diagnostiques et thérapeutiques des hémophiles
Tableau 2: répartition des hémophiles selon la localisation des hémarthroses et des arthropathies hémophiliques
Tableau 3: fréquence de l'arthropathie hémophilique chez les hémophiles enquêtés selon l'âge et la sévérité
Tableau 4: saignement annuel et score d'évaluation articulaire chez les 20 hémophiles consultés

Références