Aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques de la maladie de Behçet: une étude rétrospective de 336 cas au Sud de la Tunisie

¹Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire Hédi Chaker, Faculté de Médecine de Sfax, Sfax, Tunisia, ²Service de Médecine Préventive et Communautaire, Faculté de Médecine de Sfax, Sfax, Tunisia

^&Auteur correspondant
Mouna Snoussi, Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire Hédi Chaker, Faculté de Médecine de Sfax, Sfax, Tunisia

Introduction    

La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique à tropisme veineux et d'étiologie inconnue. C'est une maladie rare mais ubiquitaire avec une prévalence plus élevée au Japon, au Moyen-Orient et au bassin méditerranéen [1]. Ses manifestations cliniques sont diverses puisque c'est une vascularite systémique touchant les vaisseaux de tout calibre mais avec un tropisme veineux. Les manifestations cutanéomuqueuses et articulaires sont les plus fréquentes. Contrairement aux manifestations neurologiques et oculaires qui engagent le pronostic fonctionnel. Les études épidémiologiques ont montré une variabilité de la fréquence des différentes manifestations cliniques et du pronostic en fonction des populations étudiées [2-4]. Peu de travaux se sont intéressés à l'étude de la maladie de Behçet au nord du continent africain et, en l'occurrence, en Tunisie. Le but de notre étude est d'analyser les particularités épidémiologiques, cliniques, évolutives et pronostiques de la MB dans la région du sud de la Tunisie.

Méthodes     

Design de l'étude: Il s'agissait d'une étude longitudinale rétrospective, descriptive et analytique monocentrique exhaustive menée sur une période de 22 ans (1996-2018) dans le Service de Médecine Interne du Centre Hospitalier Universitaire Hédi Chaker de Sfax (Tunisie).

Population étudiée

Critères d'inclusion: nous avons inclus tous les patients hospitalisés pour une maladie de Behçet diagnostiquée selon les critères du Groupe international d'étude sur la MB (ISG) 1990 [5] et les nouveaux critères révisés de 2013 [6]. Malgré la longue période d'inclusion (1996–2018), une homogénéité diagnostique a été maintenue grâce au suivi des patients au sein d'un centre de référence hospitalo-universitaire unique et à l'application systématique de ces critères internationaux standardisés.

Critères d'exclusion: nous avons exclu de l'étude les patients dont les dossiers étaient manquants ou inexploitables.

Variables: nous avons analysé les fréquences des différentes manifestations cliniques, les résultats des explorations et l'évolution selon les critères établis.

Sources des données et mesures: les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives des patients hospitalisés ont été analysées rétrospectivement à partir des dossiers médicaux et ce, en se fondant sur une fiche d'étude préalablement établie. L'atteinte oculaire était retenue sur les données d'un examen ophtalmologique spécialisé. Un complément d'angiographie rétinienne et/ou un potentiel évoqué visuel a été pratiqué selon le cas. L'atteinte neurologique était retenue sur les données de l'examen neurologique et documentée par une imagerie par résonance magnétique cérébrale. L'atteinte vasculaire était confirmée par la pratique d'une échographie Doppler vasculaire et/ou d'un angioscanner selon le site vasculaire touché. L'évolution a été jugée favorable s'il y a une amélioration complète de la MB et/ou de la manifestation clinique liée à la maladie; elle est dite partiellement favorable en cas d'une amélioration incomplète; et elle est considérée comme défavorable en cas d'absence d'amélioration avec des séquelles graves (cécité ou déficience visuelle sévère < 1/10 pour l'atteinte oculaire, déficit neurologique sévère).

Biais: les dossiers manquants d'informations ou les malades rapidement perdus de vue étaient exclus pour éviter les biais dans les résultats descriptifs et analytiques.

Taille de l'étude: la population d'étude a été obtenue en appliquant les critères d'inclusion et d'exclusion.

Méthodes statistiques: nous avons réalisé une étude statistique descriptive et analytique. La saisie des données et l'analyse statistique ont été effectuées avec le logiciel IBM SPSS Statistics version 20. Une analyse par cas complets a été appliquée. Les patients présentant des données majeures manquantes ou perdus de vue précocement ont été exclus de l'étude.

Étude descriptive: pour les variables quantitatives, une estimation des moyennes avec leurs écarts-types (ET) et de la médiane avec le minimum et le maximum était réalisée. Pour les variables qualitatives, nous avons calculé les fréquences simples et les fréquences relatives (en pourcentage). Compte tenu de la nature rétrospective et hospitalière de l'étude et de l'absence de dénominateur précis en population générale, l'incidence et la prévalence épidémiologiques n'ont pas été calculées. Les données sont présentées sous forme de fréquences relatives des manifestations cliniques au sein de notre cohorte. En raison de la nature rétrospective de l'étude et de l'adaptation individuelle des traitements au fil du temps, les données thérapeutiques sont présentées de manière strictement descriptive afin d'illustrer les pratiques réelles de notre centre, sans évaluation analytique de l'efficacité comparative.

Étude analytique: le test de Khi2 était utilisé pour comparer les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité est retenu pour des valeurs de P ≤0,05. La survie était calculée à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. La survie globale a été définie comme le délai entre le diagnostic de la maladie et le décès (l'évènement) ou la date des dernières nouvelles pour le patient. Les patients vivants au terme de l'étude ou perdus de vue ont été censurés à la date de leur dernier contact médical connu. La durée médiane de suivi et le taux de perdus de vue ont été calculés. Compte tenu du faible nombre d'événements pour les décès (n=6), seule une analyse univariée et descriptive a été réalisée. Aucun modèle multivarié n'a été appliqué pour l'analyse de cette variable.

Résultats     

Nombre de participants à l'étude: en se basant sur les critères d'inclusion et d'exclusion, 336 cas hospitaliers de MB ont été retenus et étudiés.

Données descriptives

Données démographiques: nos patients se répartissaient en 243 hommes (72,3%) et 93 femmes (27,7%), soit un sex-ratio de 2,61. L'âge moyen au moment du diagnostic de la MB était de 36,65 ans ± 11,29 (extrêmes: 14-70 ans). La tranche d'âge la plus représentée était celle entre 30 et 40 ans (119 cas; 35,4%) et 13,7% des patients étaient âgés de plus de 50 ans (Figure 1). La forme juvénile de la MB était notée dans 4 cas (1,2%) et la forme du sujet âgé dans 5 cas, soit 1,4%. Le délai diagnostique moyen de la MB était de 62,6 mois ± 66 (extrêmes: 1 mois - 4 ans). Des antécédents familiaux de MB ont été notés dans 21 cas (6,2%) et des antécédents familiaux d'aphtose buccale ont été notés dans 21 cas (6,3%). Le typage HLA a été effectué dans 272 cas et la spécificité B51 était présente dans 100 cas (36,7%).

Caractéristiques cliniques: le premier signe de la MB le plus fréquent était l'aphte buccal récidivant dans 147 cas (43,8%) et l'aphtose bipolaire dans 131 cas (39%). Les manifestations cutanéomuqueuses étaient notées chez tous nos patients répartis comme suit: une aphtose buccale (100%), une aphtose génitale (287 cas; 85.4%), des cicatrices d'aphtes génitaux (125 cas; 37.2%), des pseudo folliculites nécrosantes (247 cas; 73.5%), des nodules dermohypodermiques (25 cas; 7.4%), des aphtes péris anaux (8 cas; 2.4%), des aphtes cutanés (12cas; 3.6%) et des lésions papulonodulaires acnéiformes (un cas; 0.3%). Le test pathogénique était positif (98 cas; 29,2%). L'atteinte cutanée était atypique dans 4 cas de type nodulaire (1 cas), un érythème (1 cas), une ulcération (1 cas) et des placards hyperpigmentés (1 cas). Dans ces cas, la biopsie cutanée a objectivé des lésions de vascularite leucocytoclasique (3 cas) et des infiltrats inflammatoires péri-vasculaires (1 cas). Les manifestations articulaires étaient rapportées chez 96 patients (28,6%). Il s'agissait d'arthralgies dans 90 cas (26,78%) accompagnées d'arthrites dans 55 cas (16,4%). L'arthrite était monoarticulaire (32 cas; 9,5%), oligoarticulaire (20 cas; 6%) et polyarticulaire (3 cas; 0,9%). Six patients avaient des kystes poplités documentés par une échographie. Une sacro-ilite documentée a été rapportée chez sept patients et l'association à une authentique spondyloarthrite ankylosante a été notée chez 3 patients.

Les manifestations ophtalmologiques ont été observées chez 120 patients, soit une fréquence de l'atteinte oculaire de 35,7%. L'atteinte oculaire était révélatrice de la MB dans 73 cas (21,7%). Elle était bilatérale dans 71 cas (21,1%). L'uvéite était l'atteinte oculaire la plus fréquente retrouvée chez 96/120 patients (80%). Les autres types d'atteinte oculaire étaient: une neuropathie optique dans 39/120 cas (32,5%), une sclérite dans 5/120 cas (4,2%), une thrombose veineuse rétinienne dans 6/120 cas (5%) et des périphlébites dans 7/120 cas (5,8%). Les thromboses veineuses concernaient 73 patients (21,7%). Elles étaient révélatrices de la MB chez 36/73 patients (49,3%) et récidivantes dans le même territoire ou un territoire différent chez 30/73 patients (41%).

Les thromboses veineuses superficielles ont été signalées chez 13/73 patients (17,8%) siégeant aux membres inférieurs dans 11 cas et aux membres supérieurs dans 2 cas. Le siège le plus fréquent des thromboses veineuses profondes et des différentes récidives était les membres inférieurs chez 52/73 patients (71,2%), de façon bilatérale chez 8/52 patients (18,2%), et associé à une thrombose cave inférieure chez 9 patients. Une thrombose cave supérieure a été diagnostiquée chez 3 patients et un syndrome de Budd-chiari chez 2 patients.

L'atteinte artérielle concernait 25/336 patients (7,8%) et elle était révélatrice de la MB dans 13/25 cas (52%). Elle était de type anévrysme dans 10 cas (2%): 3/25 cas de thromboses et 15/25 cas d'anévrysmes thrombosés. Les lésions anévrysmales siégeaient au niveau des artères pulmonaires (2 cas), au niveau de l'aorte (un cas), au niveau d'une artère brachiale (2 cas), au niveau de l'artère fémorale superficielle, de l'artère iliaque externe, de l'artère iliaque primitive et de l'artère tibiale postérieure, et au niveau d'une artère du membre inférieur non précisée dans un cas, respectivement. Une embolie pulmonaire (EP) était notée dans 18 cas, elle était révélatrice dans 9 cas et récidivante dans 2 cas. L'atteinte cardiaque a été notée chez 4/336 patients (1,2%). Elle était de type thrombus intracardiaque dans 3 cas et thrombose de l'IVA dans un cas. Quarante-huit patients (14%) ont présenté une atteinte neurologique documentée par une étude du liquide céphalorachidien (LCR) et/ou une imagerie cérébrale. L'atteinte neurologique était révélatrice de la MB dans 23/48 cas (47,9%). Il s'agissait d'une atteinte parenchymateuse chez 23/48 patients (47,9%). Une thrombose veineuse cérébrale (TVC) et/ou des sinus duraux ont été diagnostiqués chez 12 patients. Ailleurs, il s'agissait d'une méningite aseptique isolée (quatre patients), d'une hypertension intracrânienne (9 patients), d'une atteinte des nerfs crâniens (13 patients) et d'une neuropathie périphérique dans un cas. Les signes cliniques révélateurs les plus fréquents sont le déficit moteur dans 30/48 cas (62,5%) suivis par les céphalées dans 26/48 cas (54,16%). Les signes physiques étaient un syndrome pyramidal dans 29 cas, un syndrome cérébelleux dans 12 cas et un déficit sensitif dans 23 cas et moteur dans 30 cas. L'atteinte psychiatrique était notée dans 15 cas (4,46%). Elle était du type d'un trouble anxio-dépressif dans 6 cas, d'un trouble dépressif majeur dans 4 cas, d'un trouble anxieux dans 3 cas, d'un état d'hypomanie dans 2 cas, dont un présentait un rire spasmodique dans un cas. L'imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) réalisée chez 42 patients était pathologique dans tous les cas. En se fondant sur les données de l'imagerie cérébrale, les lésions des noyaux gris centraux et du tronc cérébral étaient les plus fréquentes, notées respectivement dans 16 et 21 cas. Parmi les autres manifestations rares, nous avons observé une fièvre prolongée chez 10 patients, une orchiépididymite chez 9 patients, un entéro-Behçet chez 4 patients.

Évolution et traitement: le recul moyen de suivi était de 9,3 ± 7,6 ans et la médiane de 9 ans, et 29 patients étaient perdus de vue à leur sortie. Six patients étaient décédés (1,8%) après une durée de suivi de 10,83 ± 8,89 ans (5-18 ans). Les décès sont liés directement à la MB par atteinte neurologique ou vasculaire dans 3 cas. La cause du décès était non précisée dans les autres cas. Les patients présentant une atteinte cutanéomuqueuse ont été traités par la colchicine dans tous les cas, associés à une corticothérapie à faible dose dans 46 cas et à la thalidomide dans 5 cas ayant une aphtose résistante aux deux thérapeutiques précédentes. Les patients ayant une atteinte articulaire ont reçu la colchicine dans tous les cas associés à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans 42 cas, à une corticothérapie à faible dose dans 10 cas et à la salazopyrine dans 5 cas ayant une forme articulaire chronique. Deux patients ont eu une rechute articulaire au cours de l'évolution et un seul patient a évolué vers une forme destructrice au niveau des deux genoux.

109 patients ayant une atteinte oculaire ont reçu une corticothérapie par voie générale. Un traitement immunosuppresseur était associé à 41 cas. Les rechutes étaient fréquentes, notées dans 32/120 cas (26,66%). Les séquelles oculaires étaient observées chez 32/120 cas (26,6%). Les patients ayant une atteinte neurologique centrale ont été traités par des corticoïdes dans 40 cas, associés au cyclophosphamide dans 22 cas. Huit patients étaient jugés avec une atteinte neurologique non évolutive. L'évolution était favorable dans 29 cas (61,7%) et partiellement favorable dans 18 cas (38,3%) avec des séquelles motrices importantes dans 6 cas (14,8%). Des rechutes neurologiques ont été notées dans 11 cas (22,9%). La corticothérapie était instaurée dans 23/25 cas d'atteinte artérielle (88,4%). Un immunosuppresseur de type cyclophosphamide était associé dans 7 cas et de type azathioprine dans 4 cas. Une anticoagulation était indiquée dans 18 cas, notamment dans les cas d'anévrysmes thrombosés. Un geste endovasculaire était pratiqué dans 5 cas. L'évolution était favorable dans 19 cas, partiellement favorable dans 2 cas. Un patient était décédé et 5 étaient perdus de vue. Dans les thromboses intracardiaques, nous avons utilisé la corticothérapie, l'anticoagulation curative et l'immunosuppresseur de type azathioprine dans 2 cas et le cyclophosphamide dans un cas avec une évolution favorable. Une anticoagulation curative était indiquée dans tous les cas de thromboses veineuses associées à une corticothérapie dans les thromboses des gros troncs. La thrombose était récidivante dans 30 cas (41%). Une maladie post-phlébitique était notée dans 19 cas (26%).

Étude analytique: la comparaison de la fréquence des manifestations cliniques en fonction du sexe a démontré une fréquence significative des manifestations neurologiques et vasculaires chez l'homme (Tableau 1). Nous n'avons pas trouvé de différence significative de la fréquence de l'atteinte articulaire et des thromboses veineuses entre les patients HLA B51+ et HLA B51–. Toutefois, le groupage HLA B51 s'associe de façon significative à l'atteinte oculaire et neurologique (Tableau 2). Au total, 6 patients (soit 1,8%) au cours du suivi. Ainsi, la survie globale sous traitement de 9,1 ans [1 mois jusqu'à 35 ans] et la survie globale cumulée à 1 an étaient de 100% et à 5 ans étaient de 99,5% (Figure 2). Le recul médian de suivi des patients était de 8,58 ans (intervalle interquartile = [2,5-13] ans) (extrêmes = [0-35] ans). Sur les 336 patients inclus, 29 patients (8,63%) ont été perdus de vue avant la fin de la période d'étude. Au total, 32 patients (9,5%) ont été censurés (incluant les patients perdus de vue et les patients vivants au terme du suivi). Les facteurs associés à la mortalité étaient l'atteinte neurologique (P<0.001), l'embolie pulmonaire (P=0.036) (Tableau 3).

Discussion     

La prévalence de la MB est variable selon les ethnies et la distribution géographique. La Turquie présente la prévalence la plus élevée à 370 et 420/100 000 habitants. En Asie, les estimations suggèrent une prévalence comprise entre 2,1 et 19,5. En Europe, se dégage un gradient de fréquence Sud-Nord décroissant avec des taux de prévalence rapportés de 1,5 à 15,9/100 000 pour le Portugal, l'Espagne, l'Italie et la France. En Amérique du Nord, la prévalence de la MB a été récemment estimée à 5,2 cas/100 000. En Afrique, la prévalence n'est pas encore déterminée et la MB a été rapportée uniquement sous forme de séries de cas [7]. Notre étude, bien qu'elle soit rétrospective et monocentrique, montre que la MB est une vascularite fréquente dans le sud tunisien. En Tunisie, il n'existe pas à ce jour d'estimation exacte de la prévalence de la MB. On dispose seulement d'une étude multicentrique réalisée dans 12 centres hospitalo-universitaires répartis dans le nord, le centre et un seul service du sud tunisien à l'hôpital militaire de Gabès et ayant colligé 519 cas hospitaliers de MB sur 20 ans [8]. La prédominance masculine dans notre série avec un sex-ratio de 2,61 est retrouvée par les autres séries tunisiennes: sex-ratio de 2,7 [8] et les séries marocaines: sex-ratio de 2,43 et 3,26 [9,10] et les séries des pays du Moyen-Orient: sex-ratio entre 3 et 5 [2].

L'âge de début de la maladie de nos patients de 36,65 ans ± 11,29 est comparable à celui des autres séries. En effet, quelle que soit la population étudiée, la MB s'installe généralement à la troisième décade de la vie. Un âge moyen de début de 31,7 ans est rapporté dans les séries de l'Asie de l'Est, de 26,5 ans dans les pays arabes et de 25,6 ans en Turquie [2]. Les formes familiales sont plus fréquentes chez les coréens (15,4%) que chez les chinois et les japonais (2,2–2,6%). Elles sont également plus fréquentes chez les patients d'origine arabe, israélienne ou turque (2–18,2%) que chez les patients d'origine européenne (4,5%) [2]. La forme familiale était notée dans notre série à 6,2%. Dans notre série, la fréquence des différentes manifestations cutanéomuqueuses est parmi les plus élevées par rapport aux données de la littérature: aphtose buccale: 100% dans notre série et de 92 à 100% dans la littérature, aphtose génitale: 85,4% dans notre série et 60 à 80% dans la littérature, pseudo-folliculite: 73,5% dans notre série et 36 à 66% dans la littérature [2,10,11]. La positivité du test pathogénique était de 29,2% dans notre série. La positivité du test pathogénique varie considérablement de 9% [12] à 75% [13] selon les séries. La dispersion des résultats de ce test pathétique pourrait être expliquée par l'hétérogénéité des techniques du test.

La fréquence des manifestations articulaires est inférieure (28,6%) à celle des autres séries où elles sont observées dans 45 à 70% des cas [10,14,15]. L'atteinte isolée des sacro-iliaques a été observée chez 7 de nos patients et est plus fréquente que dans les autres séries tunisiennes [8,14]. L'association d'une MB et d'une spondylarthrite ankylosante signalée par plusieurs auteurs était notée dans 3 cas dans notre étude. L'évolution vers une forme articulaire destructrice était rarement observée dans un seul cas. La fréquence des atteintes oculaires se situe entre 40 et 70% des patients [10,14,16-18]. Une fréquence plus faible a été observée dans notre série (35,7%) et 32% dans la série multicentrique tunisienne; ceci pourrait être une spécificité de la MB tunisienne. La fréquence de l'atteinte neurologique varie de 2 à 44%, surtout dans les pays du Moyen-Orient et des pays méditerranéens [19,20], et elle est moins fréquente en Asie et en Turquie [21]. L'atteinte parenchymateuse rapportée dans 60 à 80% des cas [22,23] dans la littérature était observée chez 47,9% de nos patients ayant une atteinte neurologique avec des sièges de lésions comparables aux autres études. La faible fréquence de l'atteinte neurologique dans notre étude serait liée à la disparité des moyens diagnostiques au fil des années.

La fréquence de l'atteinte vasculaire est très variable d'une population à une autre, de 6 à 38%, surtout dans le pourtour méditerranéen, et touche particulièrement le sexe masculin [8]. L'atteinte veineuse représente 80 à 90% des atteintes vasculaires. Dans notre étude, elle est notée dans 21,7% des cas, une fréquence proche de celles d'autres études du Maghreb: 23% en Algérie [24] et 20 à 55% au Maroc [25]. Les thromboses veineuses prédominaient dans les membres inférieurs dans notre série ainsi que dans d'autres études de la littérature [8]. Les thromboses caves correspondent à la deuxième localisation de l'atteinte veineuse par leur fréquence au cours de la MB (17,8%). Elles sont rapportées avec une fréquence de 2 à 10% des cas de MB [21]. L'atteinte artérielle au cours de la MB est de loin moins fréquente que l'atteinte veineuse notée dans notre étude dans 7,8% des cas et des anévrysmes dans 10 cas (2%). Elle est observée dans 3 à 34% des cas dans les études internationales [26,27].

Le traitement de la MB vise les principaux mécanismes pathogéniques vasculaires de la maladie correspondant à l'inflammation et à la thrombose aboutissant à la vascularite thrombosante. L'atteinte cutanéomuqueuse est efficacement traitée par les corticoïdes topiques et la colchicine. Cette molécule a un effet anti-inflammatoire en inhibant le chimiotactisme des polynucléaires et aussi immunomodulateur pouvant avoir un rôle préventif contre de nouvelles poussées [27]. Les cas d'atteinte cutanéomuqueuse réfractaire peuvent être traités, tel est le cas de nos patients, par la thalidomide. Cependant, la tératogénicité et la neurotoxicité de ce traitement limitent considérablement son utilisation [2,28]. Selon notre étude et les séries de la littérature, la colchicine est efficace en association avec les AINS sur les manifestations articulaires de la MB [29,30]. Dans les formes à évolution chronique et destructrice, on peut recourir aux traitements de fond à l'apanage des autres rhumatismes inflammatoires tels que le méthotrexate, la salazopyrine et même l'usage d'anti-TNFα [31].

L'atteinte oculaire est une localisation fréquente et grave de la MB. L'atteinte du segment postérieur (uvéite postérieure ou pan-uvéite) sans signe de gravité, nécessite l'association d'une corticothérapie et parfois de l'azathioprine [32]. Dans les cas réfractaires et sévères, on recommande l'association de l'anti-TNF-α (infliximab ou adalimumab) ou de l'interféron α aux corticoïdes et à l'immunosuppresseur. La ciclosporine est indiquée également pour l'uvéite réfractaire [31,32]. Le cyclophosphamide garde son efficacité dans des séries de la littérature, ainsi que la nôtre, pour des formes sévères d'uvéites et une bonne tolérance [31]. L'atteinte neurologique de type parenchymateux nécessite un traitement agressif par la corticothérapie à forte dose initiée par des boli de méthylprednisolone en association avec un immunosuppresseur de type cyclophosphamide selon des séries de littérature ainsi que la nôtre avec des résultats satisfaisants. L'azathioprine est aussi recommandée dans les formes parenchymateuses non sévères (présentation subaiguë, score de Rankin < 3) en association avec les corticoïdes [32]. Les anti-TNF-α (infliximab) sont une alternative dans les formes sévères ou réfractaires [32].

Les thrombophlébites cérébrales sont traitées, tel est le cas de nos patients, avec une corticothérapie à forte dose en association avec une anticoagulation curative [32]. Dans notre expérience, nous avons prescrit un traitement par des corticoïdes associés à l'anticoagulation curative en cas de thrombose veineuse profonde touchant des vaisseaux de gros calibre (veine cave, veine sus-hépatique). Un traitement immunosuppresseur de type azathioprine est aussi indiqué, voire du cyclophosphamide selon les recommandations [32].

En cas d'anévrysmes ou d'occlusions artérielles, l'association corticothérapie et immunosuppresseur (cyclophosphamide ou azathioprine) est recommandée [32]. Nous avons utilisé cette association dans 11 cas d'atteinte artérielle chez nos patients, notamment dans les anévrysmes évolutifs. Le pronostic vital au cours de la MB est exceptionnellement mis en jeu. La mortalité est faible, estimée à 3-4% dans notre série; elle était de l'ordre de 1,8%. Cette mortalité est en rapport avec l'atteinte artérielle anévrysmale, exceptionnellement thrombotique, la perforation intestinale et l'atteinte du système nerveux central [33]. Dans notre série, on a noté deux décès liés à l'atteinte neurologique et un autre suite à une atteinte vasculaire. Les facteurs associés à la mortalité dans notre étude étaient: l'atteinte neurologique et l'embolie pulmonaire. Le pronostic fonctionnel est mis en jeu à côté de l'atteinte neurologique par l'atteinte oculaire. D'autres indices de sévérité de la MB ont été constatés: le sexe masculin était rapporté dans plusieurs études ainsi que dans la nôtre avec une fréquence des manifestations vasculaires et neurologiques [8]. Nous avons trouvé une association entre l'atteinte oculaire et le groupage HLA B51, ce qui a été confirmé dans d'autres séries avec même une association à une forme sévère de la MB et à un début précoce [8].

Limites: les limites de notre série sont dominées essentiellement par son caractère rétrospectif et la longue période d'étude, exposant à des hétérogénéités dans les critères diagnostiques et les protocoles de prise en charge thérapeutique. Une autre limite de notre étude réside dans l'exclusion des dossiers avec des données manquantes ou incomplètes, ce qui constitue un biais de sélection potentiel. Cependant, cette perte de données est principalement liée au caractère rétrospectif de l'étude s'étalant sur une longue période de 22 ans, ainsi qu'aux modalités d'archivage physique des dossiers anciens.

Ce caractère rétrospectif et l'absence de guidelines standardisés pour évaluer les formes avec atteintes multiviscérales de cette maladie rare, n'ont pas permis d'utiliser des scores évolutifs standardisés, imposant une évaluation pragmatique selon le degré de rémission clinique ou de séquelles.

Bien que notre centre constitue l'unique pôle de référence tertiaire du Sud tunisien centralisant les cas de maladie de Behçet, le caractère monocentrique et hospitalier de l'étude limite la validité externe de nos données, empêchant leur extrapolation directe à l'ensemble de la population générale.

Toutefois, notre série a permis de dégager les caractéristiques de la maladie de Behçet dans le sud tunisien qui se rapproche du reste du bassin méditerranéen.

Enfin, l'absence d'analyse multivariée (à cause du faible nombre d'événements) constitue une limite de notre étude. Un biais de confusion résiduel lié à des facteurs comme le traitement ou la durée de la maladie ne peut donc être totalement exclu.

Conclusion     

La maladie de Behçet dans le sud tunisien se rapproche du reste du bassin méditerranéen par ses caractéristiques cliniques: sa prédominance chez le sexe masculin jeune, la fréquence plus élevée des manifestations cutanéomuqueuses, contrairement à l'atteinte oculaire et neurologique. L'attitude thérapeutique est hétérogène en fonction du type d'atteinte. Le privilège des thérapeutiques agressives corticoïdes et immunosuppressives dans les formes neurologiques parenchymateuses et oculaires est confirmé. Les résultats étaient satisfaisants et comparables aux données de la littérature. Les décès liés à la maladie étaient rares, notés chez 3 patients.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Mouna Snoussi, Abir Derbel: la collecte des données et la rédaction du manuscrit. Faten Frikha, Raida Ben Salah, Zouhir Bahloul et Sameh Marzouk: la validation du manuscrit. Mouna Baklouti et Jihen Jdidi: étude statistique. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: influence du sexe sur les manifestations cliniques
Tableau 2: influence du groupage tissulaire HLAB5 sur les manifestations cliniques
Tableau 3: facteurs associés à la mortalité en étude univariée
Figure 1: répartition du nombre de cas de maladie de Behçet selon l'âge et le sexe
Figure 2: courbe de survie globale

Références