Intérêt de la télémédecine dans l´accès à des soins de santé sexuelle: à propos d´un cas

¹Médecin Gynécologue, Centre Hospitalier Universitaire, Donka, Conakry, Guinée

^&Auteur correspondant
Diallo Mamadou Lamarana Diariou, Médecin Gynécologue, Centre Hospitalier Universitaire, Donka, Conakry, Guinée

Introduction    

Habituellement, après le mariage, les rapports sexuels et l´activité sexuelle sont naturellement et mutuellement attendus des deux époux. Le mariage non consommé signifie que le couple n´a jamais eu de relations sexuelles avec pénétration. Des études ont montré que parfois non seulement le rapport sexuel ne peut pas être consommé du premier coup, mais il peut aussi être retardé pendant des années et même ne jamais arriver [1]. Le mariage non consommé est principalement dû au vaginisme chez la femme ou à l´éjaculation précoce et/ou à la dysfonction érectile chez l´homme [1]. Le vaginisme est défini par une contracture involontaire du tiers externe du vagin empêchant toute pénétration. Il est souvent associé à une contracture plus globale de toute la région abdominale, de la fessière et des adducteurs des cuisses [2]. C´est l´un des dysfonctionnements psychosexuels féminins les plus courants. Il est associé à une détresse importante et à une détérioration de la qualité de vie des femmes, pouvant entraîner des problèmes psychologiques, psychosomatiques et relationnels. La prévalence du vaginisme dans la population générale est de 1 à 6 %, ce ratio grimpant entre 5 % et 17 % dans les cliniques de dysfonction sexuelle [3].

De nos jours, de nombreux patients en médecine sexuelle peuvent être facilement pris en charge à distance à l´aide des nouvelles technologies de l´information et de la communication. La notion de mHealth implique l´utilisation des technologies mobiles et d´outils multimédias pour atteindre des objectifs de santé et soutenir la prestation de soins. Cette technologie peut aider à surmonter la plupart des obstacles, notamment les préjugés des prestataires, la stigmatisation, la discrimination, le manque d´intimité et de confidentialité, la gêne à la recherche d´une éducation et des services de santé sexuelle sur des sujets très sensibles, ainsi que les problèmes de transport [4]. Cela reste particulièrement intéressant en Afrique subsaharienne où, en plus du caractère extrêmement tabou de la sexualité, les professionnels de santé sexuelle se font rares et sont peu disponibles. C´est au vu de toutes ces contraintes et difficultés que nous explorons la faisabilité d´un accompagnement à distance d´un couple pour un mariage non consommé à cause d´un vaginisme primaire, en utilisant des applications mobiles très populaires en Afrique subsaharienne telles que WhatsApp et Facebook.

Patient et observation     

Présentation du patient: la prise de contact avec le couple a eu lieu à l´occasion d´une vidéo publiée sur notre page Facebook dans laquelle nous avions parlé du mariage non consommé, en en donnant la définition et quelques causes possibles. À cette publication, nous avions joint un lien permettant aux personnes intéressées d´accéder directement à notre WhatsApp professionnel. C´est ainsi que nous avons été contactés par une jeune femme ivoirienne de 25 ans, comptable, mariée à un monsieur de 31 ans, tous deux de confession musulmane, mariés depuis neuf mois et n´ayant jamais réussi à avoir un rapport sexuel avec pénétration. La patiente explique n´avoir jamais pu introduire quoi que ce soit dans son vagin avant ou depuis le mariage. Elle rapporte s´être imposé, très tôt, une rigueur stricte pour se préserver jusqu´au mariage, conformément aux prescriptions de la religion musulmane. Aucun antécédent de violence sexuelle ni d´excision n´est retrouvé, sa mère ayant refusé de lui faire vivre ce qu´elle avait elle-même subi.

Principaux symptômes et résultats cliniques: à chaque tentative de pénétration, la patiente ressent une peur intense et anticipatoire, accompagnée de manifestations neurovégétatives : palpitations, tremblements et hypersudation, suivies d´un évitement immédiat. Elle décrit ses symptômes en ces termes :« Au moment des préliminaires, je suis très détendue mais aussitôt que mon mari s´approche de moi pour une pénétration, je ressens une peur énorme, mon cœur commence à battre très fort, je tremble, je transpire et je me retire rapidement. » La libido de la patiente est conservée, avec un désir ardent d´avoir des relations sexuelles complètes avec son mari. Par mesure de compensation à la pénétration, elle pratiquait régulièrement et volontairement la fellation, malgré un certain inconfort, et son mari la caressait aux tétons, zone de plaisir reconnue par la patiente. Elle décrit ce dernier comme un homme très patient et compréhensif, n´exerçant aucune pression et n´ayant jamais forcé une pénétration.

Chronologie: neuf mois avant la consultation : mariage religieux. Toutes les tentatives de pénétration depuis le mariage échouent. Consultation de trois médecins successifs, dont un gynécologue ayant affirmé qu´il n´existait « aucun problème physique », sans prise en charge spécifique. Découverte d´une publication Facebook sur le mariage non consommé, puis prise de contact par WhatsApp. Début de l´accompagnement à distance. Semaine 6 : première pénétration vaginale réussie. Semaines 6-8: demande d´exploration de nouvelles positions et renforcement du soutien psychosexuel. Semaine 8 : sexualité satisfaisante, sans douleur ni appréhension, avec libre variation des positions.

Démarche diagnostique: l´interrogatoire dirigé a permis de confirmer le diagnostic de vaginisme primaire sur la base de l´anamnèse, sans recours à un examen gynécologique ni à des examens paracliniques. Cela n´est d´ailleurs pas toujours réalisable dans le cadre du vaginisme, la phobie de la pénétration pouvant s´étendre aux doigts du gynécologue [2]. Le bilan gynécologique antérieur normal, rapporté par la patiente, a permis d´écarter une cause organique. Le tableau clinique -contracture involontaire et réflexe, peur anticipatoire intense, évitement systématique, libido conservée et désir de vie sexuelle complète - est pathognomonique du vaginisme primaire. Un entretien séparé avec le mari a permis d´exclure une dysfonction érectile et une éjaculation précoce, et d´obtenir son engagement dans la prise en charge. Aucun partage d´images, de vidéos ni d´examens paracliniques n´a été nécessaire.

Intervention thérapeutique:la prise en charge a été conduite entièrement à distance via WhatsApp (appels audio, messages vocaux et messages écrits). Le couple a bénéficié de quatre séances d´accompagnement structurées selon le protocole suivant : i) Arrêt immédiat et consensuel de toute tentative de pénétration, afin de réduire l´anxiété anticipatoire et rompre le cercle vicieux de l´échec; ii) Éducation sexuelle détaillée en langage clair sur la physiologie de la sexualité, l´anatomie de l´appareil génital féminin et la physiopathologie du vaginisme, en insistant sur son caractère pathologique et curable; iii) Apprentissage à l´individualisation de la musculature du périnée avec des exercices de contraction et de relaxation; iv) Thérapie sexuelle comportementale progressive avec l´utilisation de cinq dilatateurs de tailles croissantes, la patiente conservant à tout moment le contrôle total de l´expérience; v)Reprise du partage érotique avec le partenaire sans pénétration mais avec de longs préliminaires, puis reprise lente de la pénétration vaginale avec la patiente en position supérieure, guidant la pénétration pénienne avec ses mains, le conjoint restant immobile en décubitus dorsal. Il devait rassurer son épouse sur le fait qu´elle avait le contrôle total et qu´elle était libre d´arrêter à tout moment; vi) Soutien psychosexuel continu du couple, avec implication active et soutenue du conjoint à toutes les étapes. Des pannes d´érection situationnelles survenues chez le conjoint lors de la phase de reprise, probablement secondaires à l´anxiété de performance après plusieurs mois d´échecs répétés, ont conduit à la prescription à distance d´un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5), associé à des conseils comportementaux.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: dès les premières semaines, la patiente rapporte une meilleure conscience de sa musculature périnéale et une diminution progressive de l´anxiété anticipatoire. Les exercices de dilatation progressive sont bien tolérés sans douleur significative. À six semaines, le couple réussit pour la première fois un rapport sexuel avec pénétration vaginale complète, sans douleur ni contracture. Entre la sixième et la huitième semaine, la patiente exprime le souhait d´expérimenter d´autres positions sexuelles, ayant entendu de certaines amies que la variation des positions pouvait apporter de nouvelles sensations agréables. Elle ressentait toutefois une « petite peur » à se laisser aller à cette nouvelle expérience. Nous avons renforcé le soutien psychosexuel, en expliquant l´importance de ne pas se laisser influencer par les récits des autres, mais de se concentrer sur sa propre satisfaction et celle de son partenaire, à l´écoute de leurs corps respectifs sans rien forcer. À huit semaines du début de l´accompagnement, le couple vit une sexualité sans douleur avec satisfaction totale des deux partenaires, et peut désormais varier librement les positions sexuelles. L´observance thérapeutique a été excellente tout au long du suivi. Aucun effet indésirable lié au protocole n´a été signalé.

Perspectives du patient: les deux partenaires se déclarent totalement satisfaits de la prise en charge et de ses résultats. La patiente souligne l´importance de la proximité virtuelle avec le praticien et du sentiment de contrôle qu´elle a pu maintenir tout au long du protocole. Elle mentionne également la possibilité de relire les messages et instructions antérieurs sans avoir à solliciter le médecin en permanence, ce qu´elle a trouvé particulièrement rassurant et autonomisant.

Consentement éclairé: le consentement éclairé du couple pour la prise en charge et pour la publication de ce rapport de cas a été obtenu par message vocal. Les données permettant l´identification des patients ont été soigneusement anonymisées.

Discussion     

Dans de nombreux pays d´Afrique subsaharienne, en plus du tabou qui caractérise la sexualité, les professionnels de santé sexuelle se font rares. L´accessibilité à des soins de santé sexuelle est un véritable problème auquel font face les populations. De ce fait, plusieurs difficultés en rapport avec la sexualité sont souvent considérées comme non médicales et relèvent du ressort de la médecine traditionnelle. Nous rapportons ici le cas d´un jeune couple ivoirien marié depuis près de neuf mois avec des difficultés de consommation du mariage pour cause de vaginisme. Après neuf mois d´errance diagnostique et thérapeutique, ce couple a été pris en charge par téléconsultation via les applications mobiles WhatsApp et Facebook. Ces outils sont très populaires en Afrique car très faciles à utiliser, même pour des personnes ayant un bas niveau de formation. La mHealth a attiré l´attention en tant que technologie innovante pour un meilleur accès aux soins de santé, afin de surmonter les obstacles liés au coût du traitement, aux longs délais d´attente dans les cliniques et aux faibles ressources humaines en santé [5].

Cela reste particulièrement intéressant en Afrique subsaharienne, surtout dans le domaine de la santé sexuelle [6], car les abonnements au téléphone mobile dans les pays à revenu faible et intermédiaire dépassent 95 % de la population [5]. Les médias sociaux en ligne, tels que Facebook, sont devenus extrêmement populaires dans le monde entier. Depuis leur lancement, l´adoption de ces technologies a fortement augmenté, dépassant les 2 milliards d´utilisateurs actifs dans le monde en 2015. Ils pourraient donc constituer des canaux puissants pour la promotion de la santé, y compris pour des sujets potentiellement sensibles et stigmatisants tels que ceux liés à la santé sexuelle [7]. Notre cas en est une illustration concrète : c´est la découverte d´une publication Facebook qui a permis à la patiente de s´identifier et de prendre contact.

Notre patiente connaissait déjà son diagnostic avant de nous consulter, probablement grâce à la vulgarisation massive de l´information sur le vaginisme à travers témoignages et articles publiés sur internet. Dans notre cas, le diagnostic évoqué par la patiente a été confirmé sur la base de l´anamnèse, sans recours à un examen gynécologique ou paraclinique. Cela n´est d´ailleurs pas toujours possible dans le cadre du vaginisme, car la phobie de la pénétration n´épargne pas les doigts du gynécologue. Karrouri R en 2017 avait déjà rapporté le cas d´une patiente de 25 ans, enceinte, souffrant de vaginisme primaire, qui n´avait jamais accepté un examen gynécologique, une césarienne ayant dû être indiquée pour ce motif [2].

Si ces femmes expriment le plus souvent une peur de la pénétration, leur partenaire adopte plutôt une attitude passive, non intrusive, voire bienveillante, recherchant progressivement d´autres moyens de satisfaction sexuelle. Ceci a pour conséquence une pérennisation du trouble, mais paradoxalement avec la préservation de la vie du couple évoluant, pour certains auteurs, comme une relation proche de la fraternité. Le divorce dans les couples qui se plaignent de vaginisme est ainsi plus rare que dans les couples dits « normaux » [2]. La prise en charge du vaginisme par un professionnel de santé sexuelle est associée à un taux élevé de guérison. Dans une étude réalisée sur 91 patientes atteintes de vaginisme primaire, Kiremitli S et col ont rapporté un taux de guérison de 93,4 % [8]. Dans notre cas, une guérison totale a été obtenue après huit semaines d´accompagnement. La possibilité pour la patiente de laisser des messages écrits ou vocaux à tout moment a permis un suivi évolutif continu et une correction rapide des doutes, craintes et mauvaises croyances. Cette proximité virtuelle a également favorisé la mise en place d´une relation de confiance, une bonne observance thérapeutique et l´autonomie de la patiente, qui pouvait relire les consignes antérieures sans devoir solliciter le médecin en permanence.Ce rapport comporte néanmoins des limites. L´absence d´examen clinique direct est la principale contrainte, même si elle a été partiellement compensée par l´existence d´un bilan gynécologique antérieur normal. La confidentialité des échanges via WhatsApp, bien que protégée par le chiffrement de bout en bout, n´offre pas les mêmes garanties qu´une plateforme médicale sécurisée. Enfin, l´absence de suivi à long terme ne permet pas de se prononcer sur la durabilité des résultats obtenus.

Conclusion     

Le mariage non consommé est une difficulté de couple fréquemment rencontrée dans les cliniques de santé sexuelle. Il est souvent associé à une errance diagnostique et thérapeutique du fait de la rareté des professionnels s´investissant dans la santé sexuelle en Afrique subsaharienne. L´outil mHealth, avec l´utilisation des applications mobiles comme Facebook et WhatsApp, offre une possibilité d´accompagnement à distance sûre, efficace, facile et adaptée au contexte de l´Afrique subsaharienne.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Diallo Mamadou Lamarana Diariou: prise en charge clinique du couple, conception du protocole thérapeutique, rédaction du manuscrit. Diallo Mamadou Yero: revue de la littérature, révision critique du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs remercient chaleureusement le couple pour la confiance accordée et le consentement donné pour la publication de ce cas, ainsi que pour l´engagement exemplaire dont ils ont fait preuve tout au long de la prise en charge.

Références