Aspects épidémiologiques, cliniques et étiologiques des troubles cognitifs majeurs chez 45 patients observés en consultation de neurologie de l´Hôpital Général de Référence Nationale de N´Djamena (Tchad)

¹Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire la Référence Nationale de N'Djamena, N'Djamena, Tchad, ²Service de Neurologie, Hôpital National Amirou Boubacar Diallo, Niamey, Niger, ³Service de Neurochirurgie de l'Hôpital National Ignace Deen de Conakry, Conakry, Guinée, ⁴Département de Médecine et Spécialisés Médicales, UFR Santé, Université de Thiès, Thiès, Sénégal

^&Auteur correspondant
Zenal Abidine Adoum Hamad, Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire la Référence Nationale de N'Djamena, N'Djamena, Tchad

Introduction    

La démence, de plus en plus appelée trouble cognitif majeur, est l'altération d'une ou plusieurs fonctions cognitives, associée à une perte d'autonomie [1]. Une démence mixte est caractérisée par la présence simultanée de deux ou plusieurs types de démences, par exemple l'association de la maladie d'Alzheimer (dégénérative) et d'une démence vasculaire (due à des problèmes de circulation sanguine dans le cerveau).

La démence vasculaire est un déclin des fonctions cognitives dû à une réduction ou à un blocage de l'apport sanguin au cerveau, entraînant des lésions tissulaires et une perte d'autonomie selon le DSM-5. Elle constitue un problème de santé publique. En effet, le nombre de personnes atteintes croît au fil des années. La démence apparait comme une fin de vie; elle anéantit tout espoir en l'avenir car l'impact socioprofessionnel est négatif et lourd. Elle peut être primaire (dégénérative) et irréversible ou secondaire (non dégénérative) potentiellement réversible. Cependant la maladie d'Alzheimer est l'étiologie la plus fréquente variant entre 60 et 80% des cas [2].

Méthodes     

Il s'agissait des patients atteints des troubles cognitifs majeurs reçus en consultation dans le service de neurologie de l'Hôpital G énéral de R éférence National de N'Djamena.

Type et période d'étude: nous avons réalisé une étude transversale et descriptive sur une période de 9 mois allant de juillet 2022 au mois d'avril 2023.

Critères d'inclusion: tous les patients atteints des troubles cognitifs majeurs ont été inclus dans l'étude.

Critères d'exclusion: ont été exclus dans cette étude tous les patients reçus pour trouble cognitif majeur qui présentaient un syndrome dépressif sévère, une aphasie ou n'ayant pas accepté de participer à notre enquête. Le diagnostic des troubles cognitifs majeurs a été établi à partir des critères du DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th) [3]. Pour ce faire les troubles neurocognitifs ont été objectivés par des tests psychométriques.

Les tests utilisés comprenaient: i) le Mini-Mental State de Folstein (MMS) [4]; ii) le test des 5 mots, le test de l'horloge [5]; iii) les tests du Sénégal. Mini-Mental State Examination (MMSE) permet l'évaluation des grandes fonctions cognitives: i) orientation; ii) apprentissage; iii) attention et calcul; iv) rappel différé; v) langage et praxies constructives.

Résultat: < 27/30 → anormal; ≤ 23/30 → démence; interprété en fonction du niveau d'éducation et du contexte clinique; la version de la langue française qui a été validée dans cette population; l'autonomie des patients a été évaluée avec l'instrumental activity of daily living scale (IADL) [6].

L'IADL évalue l'autonomie en mesurant les capacités de la personne à réaliser des tâches complexes, comme la gestion des finances ou la préparation des repas. Un score élevé (8/8) indique une autonomie totale, tandis qu'un score plus bas révèle une dépendance croissante: i) l'utilisation du téléphone; ii) la capacité à se déplacer et à utiliser les transports; iii) la gestion des médicaments; iv) la gestion des finances; v) les courses; vi) la préparation des repas; vii) le ménage et l'entretien du linge.

Interprétation des scores: i) score élevé (maximum) indique une bonne autonomie; ii) score bas signale une augmentation du niveau de dépendance; iii) une baisse progressive du score peut indiquer une détérioration de la santé ou des fonctions cognitives, comme l'on observe dans la démence.

Le niveau de scolarité était défini à partir de l'échelle de Barbizet [7] et classé en 3 catégories: bas de l'illiteratie à six années de scolarisation, moyen de 7 à 12 années de scolarisation et haut du bac au niveau universitaire. Les variables analysées concernaient les aspects épidémiologiques (âge, sexe, niveau de scolarité ou NSC), cliniques (antécédents, ancienneté des troubles, troubles neurocognitifs et non neurocognitifs, bilan standard, sérologie du VIH, sérologie de la syphilis, bilan thyroïdien, IRM cérébrale) et étiologiques. Les étiologies ont été déterminées à partir de l'histoire de la maladie des patients, des résultats des tests psychométriques, des résultats de l'IRM cérébrale, des bilans biologiques et sur les critères du DSM-5. L'échelle de Barbizet était une classification du niveau de scolarité basée sur l'âge ou le niveau d'études, allant de l'illettrisme (NC1) au niveau universitaire (NC6 ou NC7), en passant par le brevet et le baccalauréat. Elle était utilisée pour catégoriser les individus selon leur éducation, avec des paliers tels que la lecture-écriture, les études primaires, le BEPC ou le CAP, la classe terminale et les études supérieures. Détails de l'échelle de Barbizet [7]: i) NC1: illitré; ii) NC2: sait lire, écrire et compter; iii) NC3: niveau d'études primaires (Certificat d'études primaires); iv) NC4: niveau du Brevet d'études (BEPC) ou du CAP; v) NC5: niveau de classe terminale; vi) NC6: niveau de Baccalauréat ou de métiers manuels hautement qualifiés; vii) NC7: niveau universitaire. Cette échelle était principalement utilisée dans des contextes de recherche médicale et neurologique, notamment pour les études épidémiologiques et l'analyse de la mémoire, afin de classer les patients en fonction de leur parcours éducatif. Les critères diagnostiques d'une démence mixte ne sont pas basés sur un seul critère, mais sur une combinaison d'évaluations.

Évaluation clinique: anamnèse: l'histoire du patient, y compris ses antécédents médicaux et les changements observés par lui-même ou ses proches, est essentielle. Examen neurologique: un examen physique et neurologique permet d'évaluer l'état mental, le comportement, la coordination motrice et d'identifier les signes de différentes pathologies. Tests neuropsychologiques: ces tests évaluent les fonctions cognitives (mémoire, langage, concentration, etc.) pour documenter les déficits.

Imagerie médicale: l'IRM cérébrale est cruciale pour visualiser les lésions cérébrales, ce qui peut indiquer des causes vasculaires ou des signes typiques de la maladie d'Alzheimer. Tests de laboratoire et biomarqueurs. Biopsie, une ponction lombaire peut être utilisée pour mesurer certains marqueurs dans le liquide céphalorachidien (protéines tau, peptide amyloïde). Exclusion d'autres causes: des tests sanguins et d'autres examens sont réalisés pour écarter des causes traitables de déclin cognitif, comme des carences vitaminiques ou des troubles thyroïdiens. En bref, le diagnostic de démence mixte implique de démontrer la présence de symptômes qui correspondent à la fois aux critères de la maladie d'Alzheimer et aux critères d'une autre forme de démence, souvent vasculaire, à travers une approche diagnostique complète. Les critères diagnostiques de la démence vasculaire [8,9] incluent la présence de déficits cognitifs affectant au moins deux domaines (mémoire et un autre comme le jugement ou la parole) entraînant une perte d'autonomie, une cause vasculaire cérébrale confirmée par imagerie (IRM, TDM) ou signes cliniques d'AVC/AIT, et une relation temporelle entre les deux, soit un début de démence dans les 3 mois suivant un AVC, soit une relation causale évidente. Présence d'un trouble cognitif majeur (démence): i) le patient doit présenter un trouble de la mémoire; ii) au moins un autre trouble intellectuel est nécessaire, comme une aphasie (trouble de la parole), une apraxie (trouble du mouvement) ou un trouble du jugement/raisonnement; iii) ces troubles doivent entraîner une perte d'autonomie sociale significative. Cause vasculaire cérébrale confirmée: i) il faut une preuve d'une maladie cérébrovasculaire, souvent par des signes d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident ischémique transitoire (AIT); ii) une tomographie (TDM) ou une IRM du cerveau est indispensable pour détecter des infarctus ou d'autres anomalies vasculaires; iii) des facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, taux de lipides élevés) sont souvent recherchés. Relation de causalité entre la maladie vasculaire et le trouble cognitif: i) la démence doit survenir dans les 3 mois suivant un AVC; ii) l'évolution des troubles cognitifs peut être fluctuante ou en marche d'escalier; iii) la présence de signes et symptômes neurologiques focaux (faiblesse d'un membre, troubles de la marche) peut appuyer le diagnostic, surtout dans les atteintes corticales.

Recueil, analyse et présentation des données: nos données ont été recueillies sur une fiche individuelle établie à cet effet et le dépouillement a été manuel. Elles ont été saisies et traitées à partir des logiciels (Word, Excel et PowerPoint du pack office 2013; Epi-Info V.7.4.0). Nous avons présenté nos résultats sous forme de figures et tableaux. Ils ont été discutés, commentés et comparés en fonction des données de la littérature disponible à notre actif. Nous avons calculé les fréquences, les moyennes et écarts-types.

Considérations éthiques: toutes les informations qui ont été obtenues sont utilisées dans un but purement scientifique et la confidentialité a été appliquée durant toute la période d'étude. Le consentement éclairé des patients et/ou des personnes responsables a été obtenu pour tous les patients.

Résultats     

Durant cette période 445 patients ont été colligés en consultation de Neurologie dont 45 présentant un trouble cognitif majeur, soit une prévalence de 3,26% (45/445). Le trouble cognitif majeur était plus fréquent chez les hommes (62,22%). Le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic était de 2,21 ans (3 semaines-10 ans). Les scores moyens des différents tests psychométriques étaient : MMS=16(0-29), Test des cinq mots 5(0-10), Test de l'horloge=3 empans numériques en endroit=3 et IADL=2. Les troubles non neurocognitifs étaient observés dans 24,44% des cas. L'âge moyen global était de 65 ans (Figure 1).

Caractéristiques sociodémographiques des patients: âge des patients: durant notre période d'étude 445 patients ont été inclus dans notre étude. Parmi eux 45 présentant un trouble cognitif majeur soit une fréquence hospitalière de 3,26% (45/445). Le trouble cognitif majeur était plus fréquent chez les hommes (62,22%). Le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic était de 2,21 ans (3 semaines-10 ans). Les troubles non neurocognitifs étaient observés dans 24,44% des cas. L'âge moyen global était de 65 ans (Figure 1).

Manifestations cliniques: parmi les patients reçus pour des troubles cognitifs majeurs, nous avons retrouvé une prédominance de syndrome pyramidal, soit une fréquence de 15,56%, et du syndrome extrapyramidal qui étaient les plus élevés avec une fréquence de 17,78%, ensuite survient la paralysie de la verticalité, suivie des patients avec des troubles du comportement et des patients avec une apathie, soit des fréquences respectives de 2,22% chacun (Figure 2).

Les différents types d'étiologies: durant notre étude nous avons retrouvé les étiologies les plus fréquentes étaient dominées par la maladie d'Alzheimer soit une fréquence de 33,33%, la démence mixte avec une fréquence de 24,44%, la démence vasculaire soit une fréquence de 20%, la démence tumorale soit une fréquence de 12,5%, les malades qui présentaient des démences dégénératives avaient des fréquences respectives de 5,5 et 5,8% (démence à corps de Lewy et paralysie supranucléaire progressive) et les patients les moins touchés dans notre étude étaient ceux qui avaient une démence frontotemporale avec une fréquence de 5,4% (Figure 3).

Le bilan biologique standard et les sérologies du VIH, de la syphilis et le bilan thyroïdien étaient sans particularité. L'IRM permet d'évaluer la sévérité et la topographie de l'atrophie et des lésions vasculaires. Dans la maladie d'Alzheimer: atrophie des structures temporales internes évaluée sur les coupes coronales perpendiculaires au grand axe de l'hippocampe. Dans la démence à corps de Lévy: absence de signes IRM spécifiques. Dans la démence vasculaire: présence de lésions hétérogènes (infarctus, lacunes, anomalies de signal de la substance blanche, micro-saignements). Les micro-saignements jouent un rôle dans les troubles cognitifs. L'examen IRM d'une démence neurodégénérative comprend une acquisition anatomique volumique pondérée en Tl, des images coronales ou axiales pondérées en Flair et en T2 et des images axiales pondérées en écho de gradient T2 (T2*). Dans les démences neurodégénératives, l'IRM montre une atrophie dont la topographie oriente vers l'étiologie de la démence : une atrophie temporale médiale prédominante dans la maladie d'Alzheimer, une atrophie frontale et temporale antérieure marquée et une atrophie temporale médiale, moindre que celle décrite dans la maladie d'Alzheimer, dans la démence front temporale, des infarctus, des lacunes, des anomalies de signal de la substance blanche et parfois des micro saignements dans les démences vasculaires. Les étiologies rencontrées chez nos patients sont représentées sur la Figure 3 [10]. La maladie d'Alzheimer était associée à un âge plus avancé (p=0.01) et un niveau de scolarité bas (p=0.03), la démence vasculaire à un âge plus jeune (p=0.00) et à l'HTA (p=0.005). La tranche d'âge de plus de 65 ans était la plus fréquente (40%).

Antécédents des patients: les antécédents les plus fréquents que nous avions retrouvé dans notre étude étaient les patients victimes d'HTA avec une fréquence de 35,5%, le diabète soit une fréquence de 15,56%, les patients psychiatrique soit une fréquence de 11,11%, le cas de traumatisme soit 6,67%, les patients alcoolique soit une fréquence de 11,11%, les tabagiques avec une fréquence de 4,44%, les cardiopahes étaient à 6,67%, les patients victimes d'AVC avaient une fréquence 4,44% et les malades atteints du VIH et drépanocytaire étaient ceux les moins touchés dans l'étude avec des fréquences respectives de 2,22 chacun (Tableau 1).

Domaines cortical affectes: parmi les lésions les plus rencontrées, nous avons retrouvé l'atrophie cortico-sous corticale soit une fréquence de 53,33%, les AVC avec une fréquence de 40% et l'atrophie bi-hippocampique avec une fréquence de 26,67, la leucoaroise était la moins retrouvée avec une fréquence de 11,11, l'atrophie hippocampique était de 6,67% et enfin les patients qui avaient l'atrophie mésencéphalique, dilatation ventriculaire et les lésions tumorales étaient les moins élevés avec des fréquences respectives de 2,22% chacun (Tableau 2).

Discussion     

L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques cliniques et étiologiques des troubles cognitifs majeurs rencontrés au Tchad afin de contribuer à la meilleure connaissance. Les résultats de cette étude auraient pu être obtenus avec un échantillon encore plus grand. Par ailleurs les troubles cognitifs majeurs ou la démence sont encore mal perçus par nos populations qui les lient au vieillissement physiologique et ne trouvent donc pas nécessaire de faire venir les patients en consultation. Cependant, les résultats observés dans notre étude étaient représentatifs et nous ont permis d'avoir des connaissances suffisantes sur les troubles cognitifs majeurs au Tchad.

La fréquence hospitalière des troubles cognitifs majeurs au Tchad était élevée dans notre étude. Ekenze et al. au Nigeria ont rapporté une fréquence similaire de 3% parmi les affections neurologiques observées dans les services médicaux de l'université Enugu [8]. En revanche dans une étude réalisée au Sénégal la fréquence était plus élevée (10,84%). Les auteurs ont enregistré 94 cas de démence sur une population de 872 patients [9].

L'âge moyen de nos patients était de 65 ans avec une prédominance de la tranche d'âge de 65 à 75 ans similaire à celle rapportée par Coumé et al. [9], Napon et al. [10]. Ce qui suggère que le trouble cognitif majeur concerne surtout les sujets d'âge avancé. En revanche au Nigeria Adébiyi et al. ont noté plus de femmes que d'hommes dans leur étude [11] à l'instar des études asiatiques et européennes [12]. Cette différence pourrait être liée à notre étude qui n'était pas une étude de population. Les patients avec un niveau de scolarité bas étaient les plus concernés dans notre étude, ce qui montre que le niveau de scolarité est un facteur de risque de trouble cognitif majeur [13]. L'HTA et le diabète étaient les principaux facteurs de risque vasculaire associés dans notre étude. D'autres auteurs ont incriminé ces facteurs dans leurs études [14,15]. Ces facteurs apparaissent ainsi à la fois comme facteurs de risque d'AVC et de démence. Ce sont des facteurs de risque modifiables dont la prévention ou le traitement permettrait de réduire la fréquence des démences d'origine vasculaire [15]. Une étude de revue de la littérature sur l'épidémiologie des troubles cognitifs majeurs en Afrique a montré que le sexe féminin était un facteur de risque de démence [16].

Les scores moyens des différents tests psychométriques traduisent un déficit neurocognitif associé à une perte de l'autonomie. Ce qui suggère que nos patients étaient effectivement au stade de démence. Les lésions radiologiques présentées par nos patients étaient diminuées par l'atrophie cortico-sous-corticale, les AVC et l'atrophie bi-hippocampique. L'atrophie cortico-sous-corticale et l'atrophie bi-hippocampique apparaissent au cours du vieillissement normal ou pathologique. L'atrophie bi-hippocampique est un signe radiologique fortement évocateur d'une démence neurodégénérative de type Alzheimer [15,16]. La maladie d'Alzheimer était la principale étiologie rencontrée dans notre étude. Elle occupe la première place des démences dans le monde avec une fréquence variant le plus souvent entre 57 et 80% des cas [17,18]. La démence mixte et la démence vasculaire étaient respectivement la 2^e étiologie dans notre étude. Les facteurs de risque associés à la maladie d'Alzheimer dans notre étude étaient l'âge et le niveau de scolarité. Ces facteurs sont classiquement reconnus dans la survenue de démence en général et de la maladie d'Alzheimer en particulier [19,20].

Conclusion     

Cette étude a permis de montrer que les troubles cognitifs majeurs rencontrés en consultation de neurologie à l'Hôpital Général de Référence Nationale de N'Djaména (HGRN) sont fréquents. Cependant le diagnostic était fait avec retard, ce qui suggère que des campagnes de sensibilisation sont nécessaires en vue d'un diagnostic précoce. Ces troubles cognitifs majeurs touchent le sujet d'âge avancé et surtout les hommes et les sujets avec un niveau de scolarité bas. La maladie d'Alzheimer était particulièrement associée à l'âge et au niveau de la scolarité [20,21]. Ce que l'on sait sur ce sujet, aucune donnée épidémiologique clinique et étiologique sur les démences au Tchad n'a été réalisée à l'heure actuelle. Notre étude apportera de nouveau une clarification sur les autres étiologies des troubles cognitifs majeurs au Tchad afin d'offrir une fenêtre à de nouvelles interventions thérapeutiques.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Les auteurs ont contribué à la conception, à la collecte des données, à l'analyse et à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: répartition des patients en fonction des antécédents

Tableau 2: répartition des patients en fonction des lésions cérébrales

Figure 1: répartition des patients en fonction de l'âge

Figure 2: répartition des patients selon la clinique

Figure 3: répartition des patients en fonction de l'étiologie

Références