Présentations variées de l´hémoglobine C au sein d´une fratrie: rapport de cas

¹Laboratoire National Mohammed VI d'Analyses Médicales, Casablanca, Maroc, ²Université Mohammed VI des Sciences et de la Santé, Casablanca, Maroc, ³Unité de Recherche, Centre Mohammed VI de Recherche et d'Innovation, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Manzama-Esso Kassang Konzi, Laboratoire National Mohammed VI d'Analyses Médicales, Casablanca, Maroc

Introduction    

Les hémoglobinopathies sont définies par la présence d'anomalies qualitatives et/ou quantitatives touchant les chaînes de globine. Il s'agit d'une des maladies héréditaires les plus répandues, présentant ainsi un caractère familial. L'OMS estime à 7% la population porteuse d'une anomalie de l'hémoglobine [1]. Au Maroc, malgré l'absence d'un registre national, diverses études locales de laboratoire montrent une grande variabilité de prévalence selon les populations et le mode de recrutement des régions. En laboratoire, les hémoglobinopathies sont fréquemment retrouvées, qu'il s'agisse d'anomalies qualitatives ou quantitatives. L'hémoglobine C au Maroc est retrouvée sous forme hétérozygote ou homozygote ou hétérozygote composite [2]. De ces formes composites, l'association Β-thalassémie avec une hémoglobinose C est rarement décrite dans la littérature. Si l'association Β-thalassémie et hémoglobinose C est peu citée dans la littérature [2], les cas d'hétérozygotie composite C/Β0thalassémie existent sous forme de cas rapportés plus rares [3-5]. Nous rapportons les cas de trois enfants d'une même fratrie avec une présentation familiale d'hémoglobine C réalisant un spectre de présentations cliniques et biologiques variées; deux frères ayant un profil indéterminé en faveur d'une hétérozygotie composite C/Β0 thalassémie ou d'une homozygotie C et une sœur hétérozygote A/C. Ces observations illustrent la difficulté d'adopter une approche préventive et personnalisée des hémoglobinopathies en dehors d'un diagnostic moléculaire.

Patient et observation     

Information des patients: il s'agit de 3 patients, deux frères et d'une sœur de la même fratrie d'une famille originaire de la ville de Fès, dans le nord-est marocain.

Résultats cliniques: la mère présente un syndrome anémique et se dit porteuse du variant de l'hémoglobine C sans précision phénotypique ou génotypique additionnelle. Le père n'a pas réalisé d'investigations et son profil hémoglobinique est inconnu. Les électrophorèses sont motivées par la découverte récente du variant C chez la mère. Les demandes d'électrophorèse des hémoglobines des trois enfants ont été adressées au Laboratoire National Mohammed VI-Casablanca dans le cadre d'analyses spécialisées par un laboratoire correspondant.

Démarche diagnostique: les prélèvements sanguins des 3 patients étaient faits sur tube EDTA. Les données de l'hémogramme provenaient du laboratoire correspondant. La numération des érythrocytes (RBC), la concentration d'hémoglobine (HB), le volume corpusculaire moyen (VCM), la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) et la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) sont extraits à partir des données envoyées par le laboratoire correspondant. L'électrophorèse de l'hémoglobine est réalisée par technique capillaire en utilisant le kit Capillarys Hémoglobine de Sebia sur l'analyseur Minicap Sebia®. La technique met en œuvre une séparation des hémoglobines pendant 8 minutes sous température stabilisée à effet Peltier, puis les hémoglobines sont détectées à 415 nm. On obtient un tracé électrophorétique avec quantification des hémoglobines. Les hémoglobines sont identifiées de manière présomptive par le logiciel selon leur migration sur l'axe des abscisses. Le logiciel Phoresis® comporte une base de données de différentes hémoglobines identifiées selon leur migration. En absence d'identification par le logiciel par absence d'hémoglobine A chez le patient, un mélange à 50/50 avec un témoin normal effectué au laboratoire permet un «ΒzonageΒ». Le résultat est un électrophorégramme comportant les quantifications des fractions d'hémoglobine accompagné d'une interprétation biologique.

Le patient 1, A., 14 ans, est l’aîné de la fratrie. L’hémogramme montre une anémie hypochrome microcytaire avec RDW augmenté ainsi qu’une pseudo-polyglobulie (hématocrite = 30 %) (Tableau 1). À l’électrophorèse capillaire, l’hémoglobine A est absente, l’hémoglobine F est augmentée. La quantification conjointe de l’Hb C et de l’hémoglobine A2 est à 95,5 % (Figure 1). La conclusion évoque une hémoglobinose C homozygote ou une hémoglobine C hétérozygote composite associée à une β0-thalassémie. La patiente 2, M, 12 ans, est la cadette de la fratrie. L’hémogramme est normal et l’électrophorèse est en faveur d’une hémoglobinose C hétérozygote A/C (Tableau 1). Le taux d’hémoglobine F est normal (Figure 2). Le patient 3, Mo., 7 ans, est le dernier de la fratrie. L’hémogramme montre une anémie hypochrome microcytaire avec RDW augmenté. À l’électrophorèse capillaire, l’hémoglobine A est absente, l’hémoglobine F est normale. La quantification conjointe de l’Hb C et de l’hémoglobine A2 est à 97,3% (Figure 3). La conclusion évoque une hémoglobinose C homozygote ou une hémoglobine C hétérozygote composite associée à une β0-thalassémie. Les conclusions des électrophorèses de l’hémoglobine comportent une recommandation de compléter les résultats par une analyse moléculaire des gènes de globines.

Intervention thérapeutique et suivi: il n'y a pas eu d'intervention thérapeutique à ce jour.

Perspective du patient: une étude moléculaire a été proposée à la famille pour séquençage. À ce jour, il n'y a pas encore eu de retour de leur part.

Consentement du patient: le consentement du tuteur de la famille a été obtenu selon les dispositions du comité d'éthique de l'Université Mohammed VI des Sciences et de la Santé de Casablanca.

Discussion     

L'hémoglobinose C est une anomalie qualitative qui résulte d'une mutation d'un SNP (rs33930165) du gène de la bêta-globine HBB entrainant une substitution de l'acide glutamique par la lysine sur le 6^e codon: GAG ΒAAG. Les prévalences les plus élevées de l'hémoglobine C sont retrouvées au Ghana (40%), en Côte d'Ivoire (50%), au Burkina Faso (40%). On retrouve aussi une prévalence chez des sujets afro-descendants dans les Caraïbes, et aux États-Unis. Une autre incidence notable est celle retrouvée dans le bassin méditerranéen en Afrique du Nord ainsi que dans le sud de l'Europe (Italie, Turquie). La mutation n'induit pas de falciformation des érythrocytes. La séparation des hémoglobines note la présence d'une hémoglobine C dans des proportions variables selon le génotype de l'individu. Cliniquement, l'HbC hétérozygote A/C est asymptomatique; la forme homozygote C/C présente des tableaux d'hémolyse modérée et un risque élevé de cholélithiases. L'une des formes les plus sévères résulte de l'association avec la Β-thalassémie avec une anémie modérée à sévère, une splénomégalie voire un hypersplénisme. L'anémie est hémolytique avec une microcytose et une hypochromie. Des cas de douleurs abdominales chroniques et d'arthralgies, ont été décrits, ressemblant aux crises vaso-occlusives retrouvées dans les crises drépanocytaires [6]. Les Β-thalassémies résultent de mutations portant sur les chaines Β des globines, entrainant des défauts quantitatifs de synthèse des chaines Β de l'hémoglobine.

Lorsque la ou les mutations permettent une synthèse réduite de chaînes bêta, on parle de β+ thalassémies. Au contraire, si aucune synthèse de chaine bêta n'existe, il s'agit d'une Β0 thalassémie. Sur le plan phénotypique, les bêta-thalassémies sont caractérisées en thalassémies mineures (trait bêta-thalassémique), thalassémies intermédiaires et thalassémies majeures. La sévérité clinique est croissante et les phénotypes de thalassémies intermédiaires et majeures résultent de génotypes tels que la Β-thalassémie homozygote ou la Β-thalassémie hétérozygote composite. Chaque individu humain possède deux allèles de globines bêta hérités de chacun des parents. Les tableaux d'hétérozygotie composite sont réalisés par la présence d'une mutation sur chacun des gènes de bêta-globine du patient. Ainsi, un variant de l'HbC peut être associé soit à une Β0 ou soit une Β+thalassémie réalisant des tableaux cliniques de gravité modérée à sévère de Β-thalassémies. L'absence d'étude moléculaire chez nos cas ne permet pas de conclure formellement sur les mutations présentes. En se basant sur les présentations phénotypiques et l'anamnèse familiale, les cas que nous rapportons font présumer la coexistence probable de deux mutations dans cette famille: i) dans un cas, une hémoglobinose C homozygote (par présence du gène muté chez chacun des parents); ii) dans un autre la mutation codant pour l'hémoglobine C et celui de la Β0thalassémie. Il existe aussi au moins chez l'un des parents un gène codant pour une chaine de globine Β saine. Ce polymorphisme crée des combinaisons génétiques qui se reflètent à travers les résultats des enfants de la fratrie.

La présence d'hémoglobine C chez les 3 enfants de la fratrie suggère que l'un ou les deux parents est porteur de l'hémoglobine C. La mère se dit anémique et connue porteuse d'une hémoglobine C. L'hémoglobine C est le second variant anormal de l'hémoglobine le plus prévalent après l'hémoglobine S. Sa prévalence dans les études marocaines est entre 1 et 10% [7]. La probabilité que les deux parents soient porteurs de ce gène mutant n'est pas nulle. Un autre facteur en faveur de ce croisement possible est le fort taux de mariages consanguins qui existe dans le pays [7]. Les deux garçons de la fratrie présentent à l'électrophorèse une hémoglobine C prépondérante avec une absence totale d'hémoglobine A. Ce profil fait évoquer une hémoglobinose C homozygote ou une forme composite HbC/ Β0thalassémie. Ceci met en lumière une des limites du diagnostic des hémoglobinopathies par l'approche phénotypique seule. Ces deux génotypes réalisent un tracé électrophorétique similaire et présentent aussi des similitudes à l'hémogramme. Classiquement, le taux d'hémoglobine dans une hémoglobinose C homozygote est de l'ordre de 8 g/dl avec une CCMH augmentée et dans une forme composite HbC/Β0 thalassémie, il varie entre 7 et 10 g/dl. Les anémies apparaissent plus sévères dans les HbC/Β0 thalassémies et la microcytose est plus marquée que dans l'HbC homozygote [6]. Cliniquement, l'hémoglobine HbC/Β0 thalassémie est plus sévère que l'hémoglobinose C homozygote. Les deux garçons présentent une anémie avec une microcytose marquée, pouvant orienter vers l'HbC/ Β0thalassémie.

Bien que leurs hémogrammes et électrophorèses soient similaires, on note que l'un a une Hb F augmentée et l'autre une Hb F normale. La présence d'une pseudopolyglobulie, comme pour le patient 1 M, peut orienter vers la présence d'une thalassémie. L'HbF augmentée est en faveur de la présence d'une thalassémie. Dans la forme composite HbC/Β0-thalassémie, la sévérité du tableau clinique varie en fonction de la capacité intrinsèque héréditaire à synthétiser plus d'hémoglobine F. Des observations récentes enrichissent le polymorphisme clinique de l'hémoglobinose C/Β0. En effet, un tableau incluant une anémie à 5,6 g/dl, des besoins transfusionnels élevés et même des crises douloureuses (ni l'hémoglobine C ni la Β0-thalassémie n'entraînent de douleurs osseuses) a été décrit chez une patiente présentant une hémoglobinose composite C/Β0-thalassémie [6]. L'hémogramme de la cadette, porteuse d'Hb AC est normal, ce qui est concordant avec des observations classiquement décrites. En effet, les hémoglobinoses C hétérozygotes A/C sont souvent asymptomatiques avec un hémogramme normal, quelquefois une microcytose. Il s'agit de porteurs sains qui doivent être dépistés, surtout dans le cadre d'un bilan prénuptial.

Le cas de cette famille illustre les différents aspects de l'hémoglobine C (homozygotie, hétérozygotie, hétérozygotie composite). Cette variabilité phénotypique est le reflet du grand polymorphisme des gènes des globines humaines, résultant de migrations et brassages des peuples le tout dans le bassin méditerranéen, zone de haute prévalence des hémoglobinopathies [8]. Dans le cas de cette fratrie, une connaissance des mécanismes moléculaires et génétiques et des données épidémiologiques des hémoglobinopathies permet d'émettre des hypothèses quant aux mutations des gènes Β de l'hémoglobine présents au sein de la famille. Au Maroc, le spectre de l'hémoglobine C comporte par ordre de prévalence décroissant, la forme hétérozygote AC (67,3%), suivie des formes composites HbC/ Β thalassémie (19,1%) puis les formes homozygotes CC (5,5%) [2]. Cette distribution se retrouve dans d'autres études internationales. La forme composite C/ Β0-thalassémie est rarement retrouvée. Nous retrouvons des cas isolés marocains d'hémoglobine C hétérozygote composite Β0thalassémie [4].

En tenant compte des prévalences individuelles de l'hémoglobine C et de la Β0thalassémie, les cas de HbC/Β0-thalassémie sont probablement sous-estimés par absence de diagnostic ou par diagnostic erroné. La première confusion provient de la similitude en électrophorèse avec l'HbC homozygote. Une autre confusion est liée à la sévérité du tableau clinique. En effet certains cas d'hémoglobine C/Β0thalassémie auraient été considérés comme des « drépanocytoses » [3] devant des présentations cliniques inhabituellement sévères malgré l'absence d'hémoglobine S à l'électrophorèse. Les cas HbC/Β0thalassémies sont encore rarement documentés. On retrouve des cas plus récemment au Pakistan [9] et en Thaïlande [5] (Tableau 2). Une étude moléculaire est nécessaire pour un diagnostic formel. Par contraintes d'ordre socio-économique, le diagnostic des hémoglobinopathies débute souvent par des méthodes phénotypiques. Ces méthodes doivent être fiables. En ce qui concerne l'hémoglobine C, la technique utilisée par le laboratoire doit permettre sa caractérisation. Ceci est possible par la chromatographie liquide à haute performance (HPLC) (identification par le temps de rétention) ; l'électrophorèse capillaire (séparation des hémoglobines sous l'effet d'un champ électrique) ou l'iso-électrofocalisation. Ces trois techniques offrent une meilleure discrimination des hémoglobines contrairement aux électrophorèses sur gel où certaines hémoglobines se superposent (Hb C co-migrant avec l'HbE, l'Hb A2, l'Hb O Arab à pH acide). La supériorité de l'HPLC ou de l'électrophorèse capillaire, outre leur automatisation, est la quantification des différentes fractions de l'hémoglobine, utile pour le diagnostic des thalassémies par la quantification de l'hémoglobine A2 et aussi pour la quantification de l'hémoglobine F [10]. L'intégration des résultats de l'hémogramme et des indices érythrocytaires est aussi un outil d'orientation largement employé. Bien que richement documentée, cette approche phénotypique présente des limites comme l'illustre notre observation. Le diagnostic moléculaire est discriminant, hautement contributif et permettrait une meilleure appréhension de la prévalence réelle de cette présentation au sein des populations. Il contribuerait aussi à enrichir le catalogue des mutations et à établir une corrélation entre les sévérités des tableaux cliniques et les mutations retrouvées [10].

Enfin, les caractérisations moléculaires des mutations améliorent la prise en charge du patient et permettent une approche préventive par le conseil génétique. La mutation retrouvée pour le variant de l'hémoglobine C reste constante au travers des cas de la littérature (Tableau 3). Il s'agit de la HbCΒHBB:0 c.19G>A. Pour la Β0thalassémie, aucune mutation n'est semblable au sein des 4 cas décrits (Tableau 3), illustrant la haute variabilité des mutations moléculaires des Β-thalassémies[8]. De nouvelles mutations de thalassémies sont rapportées au fur et à mesure de leur découverte. L'intérêt d'intégrer le séquençage génétique par une technique Sanger ou NGS est de caractériser au sein d'une famille les mutations susceptibles d'être transmises à la descendance mais aussi d'obtenir à grande échelle une cartographie des variants pathologiques existants dans une région géographique.

Conclusion     

Les cas que nous rapportons illustrent les limites d'interprétation au laboratoire des hémoglobinopathies face à des cas familiaux complexes et dans un contexte de prévalence élevée. Le caractère familial de cette présentation reflète les conséquences d'une approche préventive encore balbutiante, et ce malgré la prévalence élevée des hémoglobinopathies dans le pays. À des facteurs comme la consanguinité, l'absence de dépistage néonatal systématique, s'ajoute une approche diagnostique basée sur le phénotype, entraînant ainsi la persistance et l'apparition de cas similaires à ceux de notre observation. En effet, bien que l'approche phénotypique soit enrichie par l'expérience et la littérature, elle reste présomptive et ne permet pas de faire un diagnostic formel des hémoglobinopathies. La présence possible au sein de cette famille d'au moins deux mutations pathologiques du gène des bêta-globines reflète l'origine de la haute variabilité phénotypique et génétique des hémoglobinopathies. L'hémoglobine C et les thalassémies sont fréquentes au Maroc, leur coexistence au sein d'une même fratrie est possible. Les présentations cliniques sont variables et un diagnostic moléculaire formel permet de caractériser la pathologie et d'adapter ainsi la prise en charge. Ce diagnostic doit être posé au plus tôt dans la vie afin d'éviter la survenue de complications fâcheuses. À l'état hétérozygote,la Β0-thalassémie ainsi que l'hémoglobine C sont peu symptomatiques. La coexistence de ces deux mutations cause un tableau d'hétérozygotie composite avec un tableau clinique plus sévère causé par une absence totale d'HbA et une prédominance de l'HbC. Ce même phénotype est aussi produit par l'existence d'une hémoglobine C homozygote. La distinction entre ces deux profils n'a pu être établie par l'analyse phénotypique isolée. Faute d'étude moléculaire, le risque de diagnostics erronés et/ou incomplets est important et peut ainsi impacter les générations futures. L'OMS préconise une stratégie de dépistage des hémoglobinopathies dans les pays à forte prévalence comme le Maroc. Cette observation renforce la nécessité de proposer aux populations concernées par les hémoglobinopathies, une stratégie de dépistage et de confirmation formelle des mutations des gènes de globine.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Rédaction du manuscrit: Manzama-Esso Kassang Konzi. Analyse et interprétation des données: Manzama-Esso Kassang Konzi, Asmaa Morjan, Youssef Bamou. Relecture et correction: Manzama-Esso Kassang Konzi, Asmaa Morjan, Youssef Bamou et Lhousaine Balouch. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Références