Répartition du temps des médecins lors des consultations externes: étude chronométrique multi-spécialités menée au Maroc

¹Laboratory of Digestive System Diseases Research, Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry, Sidi Mohammed Ben Abdellah University, Fez, Morocco,²Faculty of Sciences and Technologies, Sidi Mohamed Ben Abdellah University, Fez, Morocco,³Sidi Mohamed Ben Abdellah University, Fez, Morocco

^&Auteur correspondant
Fedwa Nejjar, Laboratory of Digestive System Diseases Research, Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry, Sidi Mohammed Ben Abdellah University, Fez, Morocco

Introduction    

Le temps médical représente une ressource essentielle et limitée au sein des systèmes de santé, compte tenu de la croissance du nombre de patients et de l’augmentation des besoins en prise en charge (PEC) médicale [1,2]. Dans ce sens, les recommandations internationales en matière de formation soulignent la nécessité pour les praticiens de savoir organiser et structurer efficacement les différentes activités liées aux consultations médicales [3]. Lors de ces consultations, les activités médicales peuvent être globalement regroupées en deux catégories: la relation clinique directe et la documentation clinique [4,5]. La relation clinique directe comprend principalement l’entretien avec le patient et l’examen clinique. D’autres activités relèvent de la documentation clinique, telles que la consignation des diagnostics, la consultation des résultats d’examens complémentaires ou la rédaction d’ordonnances [4]. Bien que la relation clinique directe constitue le cœur du métier médical, la documentation des actes et la consultation des données en sont des composantes indispensables. Ces tâches doivent cependant rester raisonnablement proportionnées afin de préserver le temps médical effectif [6]. Compte tenu de la durée limitée des consultations, certains médecins cherchent à réduire cette charge, tandis que d’autres recourent au multitâche, par exemple en documentant tout en conversant, ce qui peut altérer la perception d’une écoute attentive par le patient [4].

La manière dont le temps de la consultation médicale est réparti entre ces deux catégories d’activités influence de façon significative la qualité de la pratique médicale, l’expérience du patient ainsi que la satisfaction des médecins [2,7,8]. De ce fait, comprendre la répartition du temps en consultation est primordial, d’autant plus que les exigences documentaires ne cessent de croître [3,5]. Toutefois, malgré son impact sur la prise en charge médicale [9,10], la distribution du temps en consultation externe demeure peu étudiée [11]. Au Maroc, aucune recherche n’a encore abordé cette question, que ce soit chez les médecins spécialistes ou les généralistes. Une telle analyse est pourtant essentielle pour évaluer l’efficacité des pratiques et guider les futures interventions. La présente étude vise à analyser la répartition du temps lors des consultations externes, en quantifiant la proportion de temps consacrée à la relation clinique directe et à la documentation afin d’établir des données de référence. Elle cherche également à déterminer si cette répartition est homogène entre les différentes spécialités. Ces résultats permettront, à terme, d’évaluer l’impact des modifications organisationnelles, notamment la numérisation des dossiers médicaux, sur l’efficacité des médecins et la qualité de la prise en charge.

Méthodes     

Conception de l’étude: cette étude correspond à la phase préinterventionnelle, observationnelle et transversale d’un devis avant-après visant à évaluer ultérieurement les effets de l’introduction du dossier médical informatisé sur l’organisation temporelle des consultations externes. Le présent article rapporte exclusivement les résultats de la phase préinterventionnelle, menée entre février et novembre 2024 dans un hôpital marocain de deuxième niveau. L’unité principale d’observation et d’analyse était la consultation médicale individuelle. Les médecins et les spécialités constituaient des niveaux de regroupement descriptifs des consultations observées.

Participants et cadre de l’étude: tous les spécialistes assurant des consultations externes dans un hôpital marocain de deuxième niveau ont été sollicités pour participer à l’étude. Seules les spécialités comptant au moins deux médecins volontaires ont été retenues afin de garantir des comparaisons valides et de réduire les biais liés aux différences inter-spécialités. L’objectif de l’étude, la méthodologie et l’outil de mesure utilisés ont été expliqués individuellement à chaque médecin participant. À tout moment, un praticien pouvait refuser d’être observé sans conséquence.

Observations: chaque médecin a été observé pendant une session complète de consultation externe. Un échantillonnage non probabiliste par convenance a été utilisé. Tous les médecins spécialistes assurant des consultations externes dans l’établissement pendant la période d’étude ont été invités à participer. Ont été inclus les médecins volontaires appartenant à une spécialité représentée par au moins deux praticiens. Les consultations observées correspondaient à l’ensemble des patients successivement reçus pendant la session retenue, sous réserve de leur consentement Avant le début de chaque observation, le type de consultation était précisé: i) première visite: correspond à la première rencontre du patient avec le médecin pour un motif donné, impliquant une anamnèse complète, un examen clinique et l’établissement initial du dossier médical; ii) consultation de suivi/contrôle: désigne toute visite ultérieure liée à une pathologie déjà connue, ayant pour objectif d’évaluer l’évolution du patient, d’ajuster le traitement ou de contrôler les résultats d’examens complémentaires. Ces définitions s’appuient sur les critères généralement retenus dans les études de consultation ambulatoire [4,5]. Un seul observateur, professionnel de santé, a réalisé l’ensemble des observations afin de limiter la variabilité interobservateur. Il était tenu au secret professionnel. Durant les consultations, il se plaçait dans un coin discret du cabinet d’examen. Avant toute collecte de données, il expliquait le protocole de l’étude aux patients et obtenait leur consentement verbal. Les médecins comme les patients pouvaient refuser la présence de l’observateur, auquel cas celui-ci quittait immédiatement la salle et attendait la consultation suivante. Aucune donnée n’a été enregistrée pour les consultations refusées.

Mesure du temps: pour mesurer le temps consacré par les médecins aux différentes activités, l’application multi-chrono et timer a été utilisée par l’observateur. Les catégories de temps initiales ont été définies à partir de travaux antérieurs [4,5,12]. Les activités retenues et observées étaient les suivantes: i) conversation exclusive: interaction verbale avec le patient ou un membre de sa famille, comprenant l’anamnèse, l’éducation thérapeutique, les explications, la discussion du traitement, la prise de décision partagée et d’autres échanges, réalisée avec maintien du contact visuel; ii)conversation à attention divisée: interaction verbale réalisée simultanément à une autre activité, telle que l’écriture, la consultation du dossier papier, la rédaction d’une ordonnance ou l’examen clinique. Cette définition restrictive visait à distinguer le temps pendant lequel l’attention du médecin était principalement orientée vers le patient du temps de communication réalisé simultanément à une autre tâche. iii)Examen clinique: réalisation de l’examen physique du patient ou observation dirigée de ses mouvements; iv) consultation des notes et résultats: lecture du dossier médical, des informations cliniques, ou analyse des résultats d’examens complémentaires; v) rédaction de notes/ordonnances/formulaires: consignation des informations médicales, rédaction des prescriptions et élaboration des formulaires administratifs ou d’assurance maladie; vi) relation clinique directe : catégorie regroupant la conversation exclusive et l’examen clinique, correspondant au temps réellement consacré au patient; vii) documentation: catégorie regroupant la rédaction des notes/ordonnances/formulaires et la consultation des notes et résultats; viii)Autres: activités diverses, incluant notamment la préparation du matériel ou de l’équipement.

Méthodes statistiques: des statistiques descriptives ont été employées pour évaluer la répartition du temps entre les différentes activités prédéfinies. Pour chaque activité, la proportion correspondante a été calculée en divisant la durée de cette activité par la durée totale de la consultation observée. Les intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %) des proportions ont été estimés à l’aide de l’approximation normale pour grands échantillons. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 26.

Approbation éthique: l’étude a été approuvée par un comité d’éthique hospitalier (n° 09/23, en date du 12/12/2023). Le protocole complet a été présenté et validé par ce comité avant le début des observations.

Résultats     

Caractéristiques de l’échantillon et durée des consultations: l’étude a inclus 40 médecins issus de 11 spécialités, correspondant à 615 consultations externes observées pendant un total de 46h 36min. La répartition par sexe montrait une légère prédominance masculine (52,5%), tandis que les tranches d’âge observées s’étendaient globalement de 33 à 51 ans (Table 1). Une hétérogénéité notable a été relevée entre les spécialités en termes de volume d’activité, la cardiologie, l’orthopédie et la chirurgie pédiatrique concentrant le plus grand nombre de consultations, à l’inverse de la néphrologie, de la chirurgie vasculaire et de la radiothérapie. La durée moyenne des consultations variait également selon la spécialité, avec des extrêmes allant de 2,0 minutes en orthopédie à 8,4 minutes en hématologie.

Répartition globale du temps de consultation: les médecins consacraient 46,9% du temps de consultation aux activités liées à la relation clinique directe, incluant la conversation et l’examen clinique (Table 2). Les tâches de documentation comprenant la révision des résultats cliniques, la prise de notes, la rédaction d’ordonnances ou le remplissage de formulaires d’assurance, représentaient 43,7% du temps total. Les 9,4% restants concernaient d’autres activités non directement liées à la relation clinique ou à la documentation. La conversation exclusive constituait la principale activité individuelle, avec 32,5% (IC à 95%: 31,2-33,9) du temps total. Les échanges réalisés simultanément à d’autres tâches (conversation à attention divisée) comptaient pour 30,7% (IC à 95%: 29,3-32,1). L’examen clinique représentait en moyenne 14,3% de la durée de la consultation, mais n’était pratiqué que dans 57% des consultations.

Différences entre spécialités: la répartition du temps variait sensiblement selon la spécialité (Table 3). La chirurgie pédiatrique, la radiothérapie et la chirurgie vasculaire consacraient les proportions les plus élevées à la relation clinique directe, avec respectivement 59,4%, 57,8% et 56,0% du temps total. Dans ces spécialités, la documentation représentait respectivement 34,2%, 40,2% et 34,5%. À l’inverse, la documentation occupait plus de la moitié du temps de consultation en hématologie, en urologie et en neurochirurgie, avec des proportions respectives de 53,1%, 51,7% et 51,4%. Les durées documentaires moyennes les plus élevées ont été observées en hématologie, en néphrologie et en cardiologie, avec respectivement 4,36 minutes, 3,44 minutes et 2,99 minutes par consultation. À l’inverse, l’orthopédie présentait la durée documentaire la plus faible, soit 0,80 minutes.

Discussion     

Cette étude chronométrique constitue, à notre connaissance, la première analyse quantitative de la répartition du temps de consultation externe entre plusieurs spécialités dans un hôpital marocain, avant la généralisation du dossier médical informatisé (DMI). Nous avons observé une durée moyenne de consultation inférieure à cinq minutes dans la majorité des spécialités. La brièveté des consultations observées s’inscrit dans les variations internationales déjà documentées. La revue systématique d’Irving et al., couvrant 67 pays, a montré que la durée moyenne des consultations de soins primaires était inférieure à cinq minutes dans plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire [13]. Toutefois, la durée ne doit pas être interprétée isolément comme un indicateur de qualité. Wilson et Childs ont montré que les consultations plus longues étaient fréquemment associées à une meilleure exploration psychosociale, à davantage de prévention et à une plus grande satisfaction, sans qu’une relation causale uniforme puisse être établie [14]. Plus récemment, León-García et al. ont conclu que les données disponibles suggéraient des associations possibles entre durée de consultation et certains résultats de qualité, mais demeuraient hétérogènes [15]. Dans notre étude, la brièveté des consultations doit donc être interprétée conjointement avec la proportion élevée de temps documentaire et la fréquence de la conversation à attention divisée. Malgré un environnement encore fondé sur le support papier, l’observation de 615 consultations a montré que la documentation consommait presque autant de temps que la relation clinique directe, représentant 43,7% du temps total.

Cette charge élevée s’explique en partie par le fait que les médecins assuraient personnellement toutes les tâches administratives, sans soutien de secrétariat ou d’assistance médicale, ce qui renforce la pression organisationnelle. Cette forte proportion de temps documentaire peut contribuer à expliquer le recours à une communication réalisée simultanément à d'autres tâches. Cette organisation est susceptible d’altérer la perception d’une écoute attentive par le patient [4]. Nos résultats diffèrent de ceux rapportés par Sinsky et al. [5] et Joukes et al. [4], qui ont observé, dans des contextes utilisant le DMI, une proportion plus importante de temps consacré aux soins directs (52-60 %) qu’à la documentation (33-37%). Dans notre contexte pré-DMI, la répartition est quasi équivalente entre les deux types d’activités. Fait notable, le niveau de documentation observé au Maroc avant l’implantation du DMI (44%) dépasse celui enregistré après informatisation dans plusieurs pays développés, ce qui suggère que la charge documentaire est importante même sans digitalisation. Cela traduit probablement des exigences accrues de traçabilité ou des inefficiences propres au système papier. Cette discordance pourrait également être liée à la courte durée des consultations observée dans notre échantillon : lorsque le temps total est restreint, la proportion relative consacrée à la documentation augmente mécaniquement, réduisant celle dévolue à la relation clinique directe. Ce phénomène illustre la pression temporelle à laquelle sont soumis les praticiens dans les structures de soins externes marocaines. De manière similaire, Weng et al. [16] ont montré, en radiothérapie ambulatoire, que l’optimisation du flux de travail améliore la qualité de l’interaction médecin-patient.

Au-delà de ces différences globales entre documentation et relation clinique, notre étude met également en évidence des disparités marquées entre les spécialités. En hématologie, neurochirurgie et urologie, la documentation représente plus de la moitié du temps total, principalement consacrée à la rédaction de notes, d’ordonnances ou de formulaires d’assurance. À l’inverse, la chirurgie pédiatrique, la radiothérapie et la chirurgie vasculaire consacrent environ 60% du temps à la relation clinique directe. En néphrologie et orthopédie, la répartition est plus équilibrée entre tâches cliniques et administratives. En termes de temps consacré à la documentation, les spécialités médicales affichaient les durées absolues les plus longues, notamment l’hématologie (4,36 min), la néphrologie (3,44 min) et la cardiologie (2,99 min), alors que l’orthopédie enregistrait la plus courte (0,80 min). Ces résultats rejoignent les observations de Holmgren et al. [17], confirmant que les spécialités médicales, notamment celles à forte densité cognitive (hématologie, néphrologie, cardiologie), présentent une charge documentaire supérieure aux disciplines chirurgicales, plus orientées vers les gestes techniques.Ainsi, la charge documentaire n’est pas uniquement liée au support (papier ou électronique), mais aussi à la complexité du raisonnement clinique, à la densité des données à traiter et aux contraintes institutionnelles. Ces constats soulignent la nécessité d’élaborer des stratégies de réorganisation du travail ciblées, afin de préserver le temps de relation clinique directe - élément central de la qualité du soin - , tout en réduisant la charge documentaire, particulièrement dans les spécialités médicales à forte intensité de données. Cette étude présente plusieurs limites qui doivent être prises en compte dans l’interprétation des résultats.

Premièrement, elle a été réalisée dans un seul hôpital de deuxième niveau, ce qui peut limiter la transférabilité des résultats à d’autres établissements de santé présentant des organisations ou des contextes différents. Deuxièmement, bien que l’observation directe constitue la méthode de référence des études chronométriques, un effet Hawthorne ne peut être totalement exclu, les médecins ayant pu modifier ponctuellement leur comportement du fait de leur participation à l’étude. Troisièmement, le temps d’attente précédant la consultation n’a pas été évalué, car l’objectif de cette recherche était centré sur la répartition du temps médical au cours de la consultation elle-même. Cette dimension, qui participe à l’expérience globale du patient et à la performance organisationnelle des consultations externes, mériterait d’être intégrée dans de futurs travaux. Quatrièmement, la catégorie « rédaction de notes, ordonnances et formulaires » regroupait des activités de valeur clinique et administrative différentes. Les données recueillies ne permettent donc pas de distinguer rétrospectivement la documentation directement utile à la prise en charge des formalités administratives de plus faible valeur clinique. Les prochaines études devront chronométrer séparément ces sous-catégories. Enfin, l’absence d’enregistrement vidéo, motivée par des considérations éthiques et le refus des praticiens, a limité la possibilité d’analyser avec une précision maximale certaines micro-activités ou tâches réalisées simultanément. Les résultats obtenus soulignent la nécessité de réorganiser la charge documentaire avant l’introduction du DMI, afin d’éviter que la digitalisation n’accentue la perte de temps clinique. Des stratégies de délégation des tâches administratives, de simplification des formulaires et d’optimisation des flux de travail pourraient préserver le temps de relation clinique directe, élément central de la qualité des soins et de la satisfaction des patients. Ces constats plaident pour une approche proactive, dans laquelle la transformation numérique serait accompagnée d’une réflexion organisationnelle sur la répartition du temps médical.

Les recherches futures devraient associer les observations chronométriques à des indicateurs rapportés par les patients et les professionnels. Il serait notamment pertinent d’étudier les relations entre la durée de consultation, le temps de conversation exclusive, la charge documentaire, l’expérience du patient mesurée immédiatement après la consultation et la satisfaction du médecin en fin de session à l’aide d’échelles de type Likert. Les prochaines grilles d’observation devraient également distinguer la documentation à valeur clinique des formalités administratives de faible valeur médicale. En définitive, cette étude apporte une contribution originale en fournissant les premières données empiriques marocaines sur la répartition du temps de consultation selon les spécialités, établissant ainsi un repère de référence pré-DMI. Ces résultats constituent une base solide pour évaluer l’impact futur de l’informatisation sur l’équilibre entre la documentation et le temps clinique, tout en enrichissant la littérature internationale sur l’organisation du travail médical dans les pays à revenu intermédiaire.

Conclusion     

Dans cet hôpital marocain fonctionnant principalement avec des dossiers papier, la documentation représentait 43,7% du temps de consultation, soit une proportion proche de celle consacrée à la relation clinique directe. Cette répartition variait sensiblement selon les spécialités, certaines disciplines présentant une charge documentaire particulièrement élevée. Ces résultats suggèrent que la transition vers le dossier médical informatisé ne devrait pas se limiter à la numérisation des pratiques existantes. Elle devrait être précédée d’une analyse des flux de travail, d’une simplification des exigences documentaires et d’une distinction entre les tâches à valeur clinique et les formalités administratives. Cette étude fournit ainsi une référence préinterventionnelle pour évaluer ultérieurement les effets de l’informatisation sur le temps médical et l’interaction avec le patient.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs     

Conceptualisation: Fedwa Nejjar et Ilham Raji. Méthodologie: Fedwa Nejjar, El Bachir Benjelloun. Validation: Fedwa Nejjar, Ilham Raji, El Bachir Benjelloun et Laila Mrabti. Analyse formelle: Laila Mrabti. Investigation: Fedwa Nejjar. Ressources: Fedwa Nejjar. Gestion des données: Fedwa Nejjar et Ilham Raji. Rédaction de la version originale du manuscrit: Fedwa Nejjar. Révision et édition du manuscrit: Ilham Raji et El Bachir Benjelloun. Visualisation: Fedwa Nejjar et Laila Mrabti. Supervision: El Bachir Benjelloun. Administration du projet: Fedwa Nejjar.

Tableaux     

Table 1: characteristics of included studies reporting prevalence of mother as a source of menstrual information among adolescents in Ethiopia, 2023

Table 2: caractéristiques démographiques des médecins et paramètres d’observation clinique selon la spécialité, recueillis lors d’une étude chronométrique (time and motion study) menée dans un hôpital marocain de deuxième niveau entre février et novembre 2024 (N = 40 médecins, 615 consultations)

Table 3: répartition du temps consacré aux différentes catégories d’activités pendant 615 consultationsclinique directe, les activités de documentation et les autres tâches, lors d’une étude chronométrique menée dans un hôpital marocain de deuxième niveau entre février et novembre 2024 (N = 615 consultations)

Références