Imagerie multimodale d'un nævus choroïdien atypique

¹Service d´Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Farhat Hached de Sousse, Sousse, Tunisie

^&Auteur correspondant
Safa Hadj Salah, Service d´Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Farhat Hached de Sousse, Sousse, Tunisie

Introduction    

Les tumeurs de la choroïde sont multiples: bénignes ou malignes, primitives ou secondaires. La multiplicité de ces lésions ainsi que leur polymorphisme clinique expliquent les difficultés et les erreurs diagnostiques. Nous rapportons le cas d´une patiente qui a présenté une lésion choroïdienne atypique, et chez qui l´imagerie multimodale a permis de redresser le diagnostic.

Patient et observation     

Il s´agit d´une patiente âgée de 65 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui se présente pour une baisse progressive de la vision de l´œil gauche évoluant depuis 9 mois. L´examen de l´œil gauche montre une acuité visuelle limitée aux perceptions lumineuses. Le fond d´œil retrouve une lésion du pôle postérieur juxta papillaire, jaunâtre avec des hémorragies intra rétiniennes et des exsudats autour et un décollement séreux rétiniens (Figure 1). L´angiographie à la fluorescéine montre une hypo fluorescence précoce de la lésion avec imprégnation tardive (Figure 2). La tomographie par cohérence optique (OCT) maculaire confirme le décollement séreux rétinien (DSR), mais ne montre pas la lésion (Figure 3). A l´écho Doppler oculaire, la lésion faisait 5 millimètres et était non vascularisée (Figure 4). A ce stade, les diagnostics évoqués étaient un hémangiome choroïdien, un nævus choroïdien atypique, une métastase choroïdienne et un mélanome choroïdien.

L´angiographie au vert d'indocyanine (ICG) n´a pas pu être réalisée à ce stade par défaut du produit de contraste. L´évolution spontanée après 2 mois s´est faite vers la régression de la symptomatologie. Au fond d´œil de contrôle on a noté une fibrose rétinienne. L´angiographie à la fluorescéine a montré un effet fenêtre péri papillaire (Figure 5), et l´OCT de contrôle a montré une fibrose rétinienne et a noté la disparition du DSR (Figure 6). Une angiographie à l´ICG réalisée à ce stade a montré que la lésion est iso fluorescente aux temps précoces et tardifs, sans diffusion (Figure 7). La combinaison de l´imagerie multimodale a permis de conclure au diagnostic de nævus choroïdien achrome compliquée d´une néo vascularisation choroïdienne.

Discussion     

Les nævi choroïdiens sont des lésions fréquentes, on estime que 6,5% des patients en sont porteurs [1]. Ils sont généralement asymptomatiques, découverts lors d´un examen systématique du fond d´œil, mais ils peuvent entraîner rarement un syndrome maculaire par néo vascularisation choroïdienne, ou en cas de dégénérescence. A l´examen, il s´agit de lésions planes, d´épaisseur inférieure à 1,5mm, à bords flous avec un diamètre inférieur à 6mm. La pigmentation est variable; 13% des nævi sont achromes. Ils présentent souvent des druses en surface qui témoignent de la chronicité de ces lésions. Classiquement, ils ne présentent pas de pigment orange en surface ni de décollement séreux.

La plupart de ces lésions ne posent aucun problème diagnostique; il existe cependant une catégorie de lésions de la choroïde pour lesquelles le diagnostic est plus difficile et nécessite le recours à une imagerie multimodale. Les facteurs d´atypie retrouvés sont l'épaisseur tumorale, l'atteinte de la papille, la présence de troubles visuels, de pigment orange et d'un décollement séreux, et la présence de pin points à l´angiographie [2, 3]. A l´angiographie à l´ICG, le nævus pigmenté apparaît hypo fluorescent durant toutes les phases de l'ICG (précoces, intermédiaires et tardives). Quand il s'agit d'un nævus achrome, les vaisseaux choroïdiens intrinsèques sont plus apparents et le nævus apparaît hyper- ou iso fluorescent dans les phases précoces et intermédiaires, il peut le rester au temps tardif ou devenir hypo fluorescent [4].

Conclusion     

Le nævus choroïdien est une lésion fréquente, asymptomatique, de diagnostic généralement aisé. Cependant, en cas de dégénérescence ou de néo vascularisation choroïdienne, le diagnostic est plus difficile, d´où l'importance de la combinaison des différents moyens d'investigations que sont l'examen clinique, l'échographie, l'angiographie à la fluorescéine et l'ICG. Dans tous les cas, le diagnostic d´un nævus choroïdien impose une surveillance ophtalmologique régulière afin de détecter précocement une éventuelle croissance tumorale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: lésion juxta papillaire avec hémorragies et exsudats autour

Figure 2: angiographie à la fluorescéine; hyper fluorescence au temps précoces avec imprégnation tardive

Figure 3: OCT passant par la lésion; la lésion n´est pas visible, on note un épaississement rétinien et un DSR en regard de la lésion

Figure 4: écho doppler oculaire; lésion hyperéchogène fusiforme non vascularisée faisant 5 millimètres, avec DSR en regard, sans excavation choroïdienne

Figure 5: angiographie à la fluorescéine; effet fenêtre péri papillaire

Figure 6: fibrose rétinienne en regard de la lésion et membrane épi rétinienne

Figure 7: angiographie au vert d´indocyanine; la lésion est iso fluorescente aux temps précoces et tardifs de la séquence angiographique

Références