Ablation par radiofréquence de la voie lente dans la tachycardie par réentrée intranodale typique dans un centre d´électrophysiologie à ressources limitées en Afrique de l´Ouest: à propos d´un cas

¹Service de Cardiologie, Département de Médecine et Spécialités Médicales, Université Félix Houphouët-Boigny, Abidjan, Côte d'Ivoire, ²Service de Rythmologie et Stimulation Cardiaque, Institut de Cardiologie d'Abidjan, Abidjan, Côte d'Ivoire, ³Service de Cardiologie, Département de Médecine et Spécialités Médicales, Université Alassane Ouattara, Bouaké, Côte d'Ivoire

^&Auteur correspondant
Stéphane Koffi Kouamé, Service de Cardiologie, Département de Médecine et Spécialités Médicales, Université Félix Houphouët-Boigny, Abidjan, Côte d'Ivoire

Introduction    

La tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) est la forme d'arythmie régulière la plus courante [1]. Elle est à l'origine de crises qui sont généralement invalidantes. L'ablation de la voie lente est le traitement standard et permet de prévenir les réadmissions fréquentes et garantit une qualité de vie supérieure pour les patients [2]. Cette méthode thérapeutique, couramment utilisée dans les pays développés et affichant un taux de réussite avoisinant 95%, est rarement pratiquée au sein de nos établissements ouest-africains [3]. Nous faisons ici état du premier cas documenté d'ablation d'une TRIN en Côte d'Ivoire.

Patient et observation     

Informations relatives au patient: il s'agit d'une patiente âgée de 53 ans, ménagère, qui présentait des épisodes de palpitations. Elle était sans facteurs de risque cardiovasculaire, on ne retrouvait pas de cardiopathie personnelle ni familiale et il n'y avait pas de notion de mort subite familiale connue. Il n'existait pas de contexte psychosocial particulier. Elle n'avait pas d'antécédents chirurgicaux connus.

Résultats cliniques: l'examen physique per-critique retrouvait une patiente anxieuse, consciente, avec une pression artérielle à 100/60 mmHg; la fréquence cardiaque était rapide à 170 battements par minute, avec une saturation en air ambiant à 98%. L'examen cardiovasculaire ne retrouvait pas de signes périphériques d'insuffisance cardiaque et l'auscultation cardiaque retrouvait des bruits du cœur rapides sans souffle. Le reste de l'examen était sans particularité.

Chronologie: elle présentait depuis trois ans des épisodes récurrents de palpitations. Ces épisodes survenaient brutalement au repos avec des débuts et des fins brusques de durée relativement variable d'environ 45 minutes associés à des sueurs profuses et à une gêne thoracique sans dyspnée, sans syncope ni lipothymie. Les crises de palpitations. Les épisodes devenaient progressivement plus fréquents, altérant la qualité de vie de la patiente. Les symptômes l'amenaient à consulter les urgences de cardiologie où un traitement à base de flécaïne 100 mg/24 h per os en ambulatoire fut instauré, qui ne permettait pas d'empêcher la récidive des symptômes.

Démarche diagnostique: l'électrocardiogramme per-critique s'inscrivait dans une tachycardie régulière à 170 battements par minute, avec QRS fin et un aspect de bloc de branche droit sans onde P visible (Figure 1). Cela était en faveur d'une tachycardie supraventriculaire avec comme hypothèses évoquées de la plus probable à la moins probable: une tachycardie par réentrée intranodale, une tachycardie atriale focale et une tachycardie orthodromique. Le bilan biologique comprenant une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, le taux de TSH ultrasensible est revenu normal. L'échocardiographie était normale avec une FEVG à 60%, les cavités non dilatées et une absence de valvulopathie significative. La prise en charge diagnostique a été réalisée dans un contexte de ressources limitées marqué notamment par l'absence de système de cartographie tridimensionnelle. Une exploration électrophysiologique a été réalisée sous anesthésie locale. Un cathéter octopolaire a été positionné dans le sinus coronaire et deux cathéters quadripolaires standards au faisceau de His et dans l'oreillette droite. Au rythme sinusal, l'intervalle AH de base mesurait 60 ms et l'intervalle HV de 40 ms. En stimulation rétrograde, le site d'activation auriculaire le plus précoce était dans la région hissienne. La conduction rétrograde était concentrique avec une propriété décrémentielle sans mise en évidence d'un phénomène de saut ni de tachycardie déclenchée. La dualité nodale avec un saut de 120 ms a été mise en évidence pendant la stimulation antérograde avec un train de base à 500 ms et une extra-stimulation à 300 ms suivie d'un écho atrial avec déclenchement d'une tachycardie supraventriculaire (Figure 2). La fréquence des oreillettes pendant la tachycardie était de 346 ms, l'intervalle HA était long, mesurant 300 ms, avec un intervalle AH de 46 ms et l'activation atriale la plus précoce était en région hissienne. Nous avons, au vu des données électrophysiologiques, conclu à une tachycardie par réentrée intranodale typique slow-fast.

Intervention thérapeutique: l'ablation de la voie lente a ensuite été réalisée à l'aide d'une sonde de radiofréquence, CELSIUS deflectable Electrophysiology catheter (Johnson & Johnson Medical). Le mapping de la voie lente s'est fait par une combinaison de l'approche électrogramme avec un signal ventriculaire prédominant par rapport au signal atrial (rapport A/V < 0,5) et l'approche anatomique en commençant par la partie postéroseptale de l'oreillette droite proche de l'anneau tricuspide et au voisinage de la moitié inférieure de l'ostium du sinus coronaire (Figure 3, Figure 4). Un tir de radiofréquence d'une durée totale de 60 secondes a été initié à 55 °C et 40 W avec obtention d'un rythme jonctionnel accéléré à 695 ms dès la 2^e seconde du tir et surveillance de la conduction ventriculo-atérielle (Figure 5).

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: après l'ablation, il n'y avait plus de saut de conduction et la tachycardie n'était plus réinduite en peropératoire. Les suites postopératoires étaient simples sans complications. Le suivi clinique et électrocardiographique sans traitement antiarythmique en post-ablation réalisée à 1 mois, 3 mois puis à 12 mois ne retrouvait aucune récidive de palpitations ni de tachycardie à l'électrocardiogramme.

À notre connaissance, très peu de cas documentés d'ablation de la tachycardie par réentrée intranodale ont été rapportés en Afrique subsaharienne. Cette observation met en évidence la faisabilité des procédures d'électrophysiologie utilisant des techniques conventionnelles guidées par fluoroscopie, malgré l'absence de systèmes de cartographie tridimensionnelle.

Point de vue de la patiente: la patiente a rapporté une nette amélioration de sa qualité de vie après l'ablation avec disparition complète des épisodes de palpitations.

Consentement de la patiente: un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès de la patiente pour la publication de ce cas clinique et des images associées.

Discussion     

La TRIN est une arythmie hautement invalidante qui découle de l'existence de deux voies de conduction au sein du nœud atrio-ventriculaire. L'ablation par radiofréquence, initialement décrite par Jackman et ses collaborateurs en 1992 [4], s'est imposée comme le traitement standard. La plupart des équipes signalent un taux de réussite de plus de 95% avec un risque minimal de complications [5,6]. En Afrique, surtout dans le contexte ouest-africain, les procédures d'ablation demeurent encore rares. Les principaux défis incluent le coût élevé des consommables, la disponibilité restreinte des plateaux techniques d'électrophysiologie et un nombre limité d'opérateurs formés [7]. La majorité des séries concentrent principalement l'ablation du flutter isthmique et des voies accessoires [8,9] tandis que les cas d'ablation de TRIN demeurent très peu voire non documentés.

Dans notre observation, l'ablation a été réalisée en utilisant à la fois des critères anatomiques et des standards classiques de l'électrogramme. Le constat d'un rythme jonctionnel accéléré durant l'application de la radiofréquence a été un indicateur de précision, et l'absence de saut de conduction ainsi que l'incapacité de réinduire la tachycardie en post-ablation témoignent du succès de l'intervention. L'efficacité et la pérennité du résultat sont attestées par l'absence de récidive après une période de suivi de douze mois sans traitement antiarythmique. Notre observation indique qu'avec du matériel standard, on peut obtenir des résultats similaires en matière d'efficacité et de sécurité. La principale limite de cette observation réside dans son aspect isolé, qui ne permet pas une généralisation des résultats. Elle souligne néanmoins la viabilité et la sûreté de l'ablation par radiofréquence de la voie lente dans un établissement ouest-africain disposant de ressources limitées.

Conclusion     

Ce cas clinique d'ablation par radiofréquence de la voie lente dans la tachycardie par réentrée intranodale en Côte d'Ivoire montre que cette procédure est efficace et faisable dans un centre d'électrophysiologie disposant de ressources limitées. Il permet de souligner également le potentiel de développement de l'électrophysiologie interventionnelle en Afrique de l'Ouest et pourrait contribuer à améliorer la prise en charge des arythmies supraventriculaires dans la région.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la prise en charge de la patiente, à la collecte des données cliniques et à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: électrocardiogramme pré-critique montrant une tachycardie régulière à QRS fins à environ 170 bpm, sans onde P visible, compatible avec une tachycardie supraventriculaire
Figure 2: enregistrements endocavitaires mettant en évidence le saut de conduction suivi d'un écho atrial (E) avec induction d'une tachycardie par réentrée intranodale typique (slow-fast) avec la fréquence atriale per tachycardie à 352 ms
Figure 3: vue fluoroscopique en oblique antérieure gauche montrant la position des cathéters intracavitaires, le cathéter d'ablation est positionné en région postéro-septale de l'oreillette droite, au voisinage de l'ostium du sinus coronaire, illustrant l'approche anatomique ciblée de la voie lente
Figure 4: enregistrements du signal au site cible d'ablation montrant un électrogramme ventriculaire prédominant par rapport au signal atrial (rapport A/V < 0,5)
Figure 5: rythme jonctionnel accéléré survenant pendant l'application de radiofréquence au niveau de la voie lente

Références