Complication rare d´une miliaire tuberculeuse chez un patient immunocompétent: à propos d´un cas

¹Service de Pneumologie, Hôpital Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Rajae Azzeddine, Service de Pneumologie, Hôpital Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

Introduction    

La tuberculose est une maladie infectieuse à potentiel épidémique due à une mycobactérie du complexe tuberculosis. Elle constitue un problème majeur de santé publique dans le monde et au Maroc. L'incidence des formes extrapulmonaires de la tuberculose semble en augmentation, surtout chez les patients immunodéprimés, les localisations neuromeningées demeurent rares et ne représentent que 1% des localisations tuberculeuses [1]. La dissémination cérébrale du Mycobacterium tuberculosis se fait par voie hématogène à partir de n'importe quel foyer initial pulmonaire, surtout au cours des miliaires tuberculeuses; ces deux localisations sont sévères et peuvent engager le pronostic vital. Nous rapportons un cas rare de tuberculomes cérébraux multiples compliquant une miliaire tuberculeuse chez un patient immunocompent, tout en mettant en avant les difficultés diagnostiques de cette entité.

Patient et observation     

Informations relatives aux patients (présentation du patient): patient âgé de 58 ans, maçon de profession pendant 30 ans, jamais traité pour tuberculose et sans notion de contage tuberculeux récent, tabagique chronique 40 paquet année, arrêté depuis 2 mois, accuse depuis 3 mois une toux sèche associée à une dyspnée d'aggravation progressive devenant stade IV mMRC une semaine avant son hospitalisation, sans autres signes respiratoires associés, évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré, sueurs nocturnes et d'altération de l'état général.

Résultats cliniques: l'examen clinique trouvait un patient avec un score de Glasgow à 14/15, fébrile à 38,5°C, polypnéique à 30 cycles par minute, SaO₂: 85% à l'air ambiant, corrigé à 95% sous 5 litres d'Oxygène. L'examen pleuropulmonaire trouvait des râles crépitants bilatéraux.

Chronologie et démarche diagnostique: la radiographie thoracique objective des opacités micronodulaires diffuses bilatérales, confluentes par endroits (Figure 1). Un scanner thoracique a été demandé, objectivant des micronodules et des nodules diffus bilatéraux ainsi que des épaississements des septas (Figure 2). Devant ce tableau radioclinique, plusieurs diagnostics ont été évoqués, notamment une exacerbation d'une pneumopathie interstitielle diffuse (PID): pneumoconiose/pneumopathie d'hypersensibilité, vu l'exposition professionnelle, une PID d'origine néoplasique: lymphangite carcinomateuse, ou une miliaire tuberculeuse dans sa forme atypique. La recherche de BK ainsi que le genexpert dans les crachats est revenue négative. Le bilan biologique a objectivé une HB à 13g/l, GB: normaux, une CRP à 60 et une hyponatrémie à 128 à l'ionogramme sanguin. Les sérologies HIV, HBV, HCV sont revenues négatives. La fibroscopie bronchique n'a pas été réalisée vu l'instabilité du patient sur le plan respiratoire. Au cours de son hospitalisation, le patient a présenté une détresse respiratoire avec une douleur basithoracique bilatérale, d'où la réalisation d'un angioscanner thoracique qui n'a pas objectivé d'embolie pulmonaire mais qui a montré une aggravation radiologique avec apparition d'une pleurésie bilatérale (Figure 3). Une ponction pleurale a été faite, ramenant du liquide jaune citrin, dont l'étude chimique et cytologique était en faveur d'un liquide exsudatif, lymphocytaire à 95%, avec un taux d'adénosine désaminase (ADA) positif à 47UI/L.

Intervention thérapeutique: devant ce tableau radiologique, clinique et biologique, le diagnostic d'une tuberculose miliaire et pleurale était le plus probable, imposant le démarrage du traitement antibacillaire en urgence, à base de l'association de quatre antibacillaires: rifampicine, isoniaside, ethambutol et pyrazinamide ainsi qu'une corticothérapie devant la détresse respiratoire.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: l'évolution a été marquée par une nette amélioration clinique sur le plan respiratoire, notamment une diminution de la toux, une amélioration de la dyspnée ainsi qu'une correction de la saturation en oxygène devenant 97% à l'air ambiant et une amélioration radiologique, la radiographie thoracique de contrôle a objectivé un début de nettoyage radiologique (Figure 4). Cependant, il y avait une apparition de signes neurologique:confusion et signes déficitaires, imposant la réalisation d'un scanner cérébrale (Figure 5) et ponction lombaire revenant normaux, d'où l'indication de compléter par une IRM cérébrale qui a objectivé de multiples lésions intraaxiales nodulaires et micronodulaires sus et sous tentorielles, intéressant les deux hémisphères cérébraux et cérébelleux, pontique et la tête du noyau caudé gauche avec œdème perilésionnel en faveur de multiples tuberculomes sus et sous tentoriels (Figure 6). Le diagnostic de tuberculomes cérébraux compliquant une miliaire tuberculeuse a été retenu, et malgré un traitement antibacillaire bien conduit et la corticothérapie, l'évolution a été marquée par une détérioration de l'état neurologique du patient avec survenue de crises convulsives conduisant ainsi au décès du patient.

Consentement éclairé: la famille du patient a donné son consentement.

Discussion     

La tuberculose cérébro-méningée est une forme particulière, du fait de sa morbidité et de sa mortalité, elle demeure rare, ne représentant que 1% des localisations tuberculeuses [1]. Elle se manifeste essentiellement sous forme de méningite; les tuberculomes cérébraux ne représentent que 1% des formes de tuberculoses du système nerveux central [1], et ils ne sont multiples que dans 15 à 33% des cas [2]. Les tuberculomes sont des masses granulomateuses avasculaires avec un centre nécrotique (caséum) qui mesurent le plus souvent entre 2 et 8 cm, entourées de tissu cérébral normal avec un œdème périlésionnel. Le tuberculome survient le plus souvent chez les patients immunodéprimés, principalement porteurs du VIH [3]. La particularité de notre observation, est que le patient était immunocompétent. Les signes neurologiques révélateurs sont ceux d'un processus expansif intracranien, il peut ainsi s'agir de céphalées, de déficits neurologiques focaux, de crises d'épilepsie ou encore de confusion, comme c'est le cas de notre patient qui a présenté une confusion avec des signes déficitaires et des crises convulsives. Les arguments du LCR sont notamment une hypoglycorachie et une hyperprotéinorachie. La PCR-BK dans le LCR est très utile pour un diagnostic rapide en attendant la culture, mais sa sensibilité n'est que de l'ordre de 32 à 45%, avec une spécificité de 95% [4]. Aucune image n'est spécifique du tuberculome, bien qu'au scanner, l'aspect le plus typique soit une lésion hypodense avec une prise de contraste périphérique en couronne, associée parfois à des calcifications centrales réalisant la classique image en cible. Cet aspect n'est ni constant ni spécifique, évoquant de nombreuses autres pathologies inflammatoires [5].

Certes que L'IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des tuberculomes de petite taille et ceux localisés au tronc cérébral [6], Mais notre patient avait un scanner cérébral tout à fait normal alors que l'IRM cérébrale a révélé la présence de multiples tuberculomes, ce qui permet à notre observation d'être parmi les rares cas rapporté dans la littérature de tuberculomes cérebraux avec un scanner cérébral normal, ce qui prouve la sensibilité supérieure de l'IRM cérébrale par rapport au scanner cérébral dans le diagnostic radiologique de tuberculomes.

Le tuberculome intracrânien est le plus souvent unique; les formes multiples restent rares [2]. Toutefois, même si certaines caractéristiques radiologiques sont évocatrices de certaines entités cliniques, l'interprétation des images observées n'a de valeur que corrélée à une histoire clinique. L'utilisation de la diffusion et de la spectroscopie permet une meilleure distinction entre les différentes étiologies, notamment entre les lésions tumorales et les abcès, ainsi qu'entre les différentes lésions tumorales.

à la spectroscopie, la présence de lactate et d'acides aminés cytosoliques à l'intérieur des lésions est en faveur d'un abcès, alors que l'absence d'acides aminés cytosoliques oriente le diagnostic vers une lésion tumorale. Toutefois, l'utilisation de la spectroscopie semblerait moins précise que l'imagerie de diffusion pour différencier un abcès d'une atteinte tumorale [7]. La spectroscopie peut également aider à la distinction entre une toxoplasmose et un lymphome cérébral. La biopsie stéréotaxique permet d'établir le diagnostic définitif et d'obtenir du matériel pour l'analyse histo-pathologique et microbiologique, en mettant en évidence le bacille tuberculeux dans les prélèvements bactériologiques ou un granulome tuberculeux sur l'histologie. Le diagnostic de tuberculome cérébral est basé sur un faisceau d'arguments anamnestiques, clinico-biologiques et radiologiques; la confirmation reste histologique. Ce qui rend le diagnostic difficile, comme le cas de notre patient qui avait un tableau clinicoradiologique trompeur, avec des signes neurologiques d'apparition progressive ainsi qu'un scanner cérébrale normal contrastant avec des multiples lésions à l'IRM cérébrale ce qui a retardé la prise en charge du patient. Sous traitement antituberculeux, une régression complète ou partielle des lésions cérébrales est obtenue dans 62 à 88% des cas [8]. Cette involution se fait lentement, sur plusieurs mois, et la résolution définitive n'est souvent obtenue que très tardivement. Les tuberculomes intracraniaux peuvent produire un effet de masse et nécessiter une intervention chirurgicale.

L'augmentation de la taille des lésions et la non-réponse au traitement dans les premières semaines malgré un traitement bien adapté sont une éventualité non exceptionnelle, justifiant une surveillance attentive par imagerie car elles peuvent être à l'origine de l'aggravation d'une hypertension intracranienne ou d'une compression, comme c'est le cas de notre patient qui s'est aggravé sur le plan neurologique malgré sa mise sous traitement antibacillaire.

étant donné le mécanisme immunopathologique à l'origine de ce phénomène, après s'être assuré de la sensibilité du Kilani et al. [8] et de la bonne observance du traitement par le patient, il est habituellement bénéfique de faire appel à l'action anti-inflammatoire des corticoïdes. Le développement paradoxal de multiples tuberculomes cérébraux au cours du traitement est possible, mais les lésions finissent par disparaître avec la poursuite du traitement [9]. Le traitement antituberculeux associe initialement l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol et la pyrazinamide pendant deux mois, relayés par une bithérapie (isoniazide, rifampicine). La durée recommandée du traitement est de neuf à 12 mois [6]. Une corticothérapie est souvent associée en cas d'œdème cérébral extensif ou d'atteinte méningée associée. La chirurgie se justifie en cas d'hypertension intracrânienne menaçante, altération de l'acuité visuelle, hydrocéphalie sur tuberculome de la fosse postérieure et échec du traitement antituberculeux [10].

Conclusion     

Les tuberculomes cérébraux restent une localisation rare, et une forme sévère de tuberculose extrapulmonaire. Ils sont caractérisés par un polymorphisme clinique et radiologique, entraînant souvent des difficultés avec un retard diagnostique. L'IRM est l'examen de choix pour évoquer le diagnostic. Leur pronostic reste réservé malgré l'amélioration de leur prise en charge, qui repose essentiellement sur la mise en route d'une corticothérapie aussi urgente que le traitement antibacillaire. Nous rapportons un cas rare et particulier de tuberculomes cérébraux compliquant une miliaire tuberculeuse, particulier tout d'abord par le fait de sa survenue chez un patient immunocompétent et puis par le caractère multiple de lésions à l'IRM cérébrale qui sont passés inaperçus au scanner, et nous insistons sur l'importance de chercher systématiquement une atteinte neurologique pouvant mettre en jeu le pronostic vital devant toute miliaire tuberculeuse même chez les sujets immunocompétents et nous recommandons la réalisation de l'IRM cérébrale d'emblée devant toute suspicion de tuberculome cérebrale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: radiographie thoracique de face objectivant des opacités micronodulaires diffuses bilatérales, confluentes par endroits
Figure 2: scanner thoracique objectivant des micronodules et des nodules diffus bilatéraux ainsi que des épaississements des septas réalisant une image de miliaire
Figure 3: scanner thoracique objectivant une aggravation des lésions radiologiques avec apparition d'une pleurésie bilatérale
Figure 4: radiographie thoracique objectivant une nette amélioration avec début de nettoyage radiologique sous traitement antibacillaire
Figure 5: TDM cérébrale sans anomalies
Figure 6: IRM cérébrale objectivant de multiples lésions intraaxiales nodulaires et micronodulaires sus et sous tentorielles, intéressant les deux hémisphères cérébraux et cérébelleux, pontique et la tête du noyau caudé gauche en faveur de tuberculomes sus et sous tentoriels

Références