Leucémie à plasmocytes: à propos de 05 cas

¹Laboratoire de Biologie Médicale à l'Hôpital Universitaire International Cheikh Zayd de Rabat, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Rim Diouri, Laboratoire de Biologie Médicale à l'Hôpital Universitaire International Cheikh Zayd de Rabat, Rabat, Maroc

Introduction    

La leucémie à plasmocytes (LCP) est une hémopathie maligne rare et très agressive. Les critères diagnostiques ont récemment été révisés, passant de 20% à ≥ 5% de plasmocytes circulants dans les frottis sanguins périphériques [1,2]. Cette forme rare de prolifération lymphoïde représente environ 0.9% des leucémies aiguës et varie entre 2 à 4% des patients atteints de myélome multiple (MM) [3]. La forme primitive (LCPp) survient de novo chez un patient non suivi pour myélome multiple (MM), la forme secondaire LCPs consiste en la transformation leucémique d'un MM déjà connu [4,5]. Dans cette série de cas, nous décrivons les résultats clinico-pathologiques, biologiques et pronostiques de cinq cas diagnostiqués avec une LCP (Tableau 1) sur une période allant d'avril 2024 à avril 2025 à l'hôpital universitaire Cheikh Zayd de Rabat (HUICZ).

Patient et observation     

Patient 1

Informations relatives aux patients: patiente âgée de 69 ans, G5P5, non-fumeuse, non alcoolique, hypertendue.

Résultats cliniques: la patiente est admise pour des douleurs rachidiennes diffuses évoluant depuis 3 mois et rebelles aux antalgiques, avec altération de l'état général et un amaigrissement important non chiffré. L'examen clinique à son admission retrouve une patiente algique, pâle, avec des conjonctives décolorées, sans organomégalie associée.

Chronologie de l'épisode actuel: avril - juillet 2024: douleurs rachidiennes. Juillet 2024: TDM rachidienne, bilan biologique (numération de la formule sanguine, frottis sanguin, myélogramme, électrophorèse des protéines sériques et immunofixation, bilan rénal et phosphocalcique). Juillet 2024: début du traitement.

Évaluation diagnostique: sur le plan radiologique, la TDM rachidienne a retrouvé de multiples lésions lytiques associées à un tassement en galette de D12-L1-L3-L4 et L5 avec une discopathie protrusive étagée conflictuelle. Sur le plan biologique, la numération formule sanguine a retrouvé une anémie à 9,2 g/dL, normocytaire (VGM: 96 fl), normochrome (CCMH: 33 g/dL), une hyperleucocytose à 20050 éléments/µL à prédominance de PNN et un taux de plaquettes normal à 290 000 éléments/µL. Le frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 17%, le myélogramme a objectivé une moelle envahie à 38% par des plasmocytes. Le bilan biochimique a retrouvé une protidémie à 61 g/L, une hypogammaglobulinémie sévère à 3,1 g/L à l'électrophorèse. L'immunofixation des protéines sériques et le dosage des chaînes légères libres n'ont pas été réalisés. Le bilan rénal retrouve une insuffisance rénale avec une urée à 1,1 g/L et une créatinine à 18,29 mg/l avec une DFG à 27 mL/min/1,72 m². Le bilan phosphocalcique retrouve une hypercalcémie à 139 mg/L.

Interventions thérapeutiques: mise en route d'une hyperhydratation avec corticothérapie IV et acide zolédronique IV suivis d'une normalisation de la calcémie et de la fonction rénale. Démarrage d'un premier bloc de dexaméthasone 40 mg pendant 4 jours qui a été suivi de gastralgies soulagées par IPP en intraveineux, puis d'adjonction de bortezomib en sous-cutané bihebdomadaire. Traitement symptomatique de la diarrhée et de la douleur qui ont nettement diminué après corticothérapie. Contention rachidienne par corset.

Suivi et résultats des interventions: Bonne tolérance au traitement, patiente sortante à revoir pour la suite thérapeutique.

Patient 2

Information du patient: patiente âgée de 45 ans, G1P1, non-fumeuse, non alcoolique, qui a comme antécédents un syndrome dépressif et un diabète sous traitement, diagnostiquée en juin 2020 d'un myélome multiple à composante IgG kappa.

Résultats cliniques: l'examen clinique à son admission retrouve une patiente en bon état général avec douleur à la palpation des épineuses, absence d'organomégalie.

Chronologie de l'épisode actuel: juin 2020: diagnostic d'un myélome multiple à composante IgG kappa. Le suivi trimestriel de novembre 2024 retrouve à la NFS une anémie à 10,4 g/dl et une plasmocytose périphérique à 11% au frottis sanguin. Un myélogramme est réalisé en novembre 2024 dont l'analyse combinée au frottis sanguin pose le diagnostic de leucémie à plasmocytes. Novembre 2024: début du protocole VRD.

Démarche diagnostique: au contrôle trimestriel (11/2024), un bilan biologique retrouve à la numération de la formule sanguine une anémie à 10,4 g/dL, normocytaire (VGM: 98 fl), normochrome (CCMH: 33 g/dL), un taux de globules blancs à 5060 éléments/µL et un taux de plaquettes normal à 241 000 éléments/µL. Le frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 11%, le myélogramme a objectivé une moelle envahie à 65% par des plasmocytes. Le profil électrophorétique présente un pic monoclonal migrant au niveau des gammaglobulines de type IgG kappa à l'immunofixation des protéines sériques. Le bilan rénal et phosphocalcique était sans particularités.

Intervention thérapeutique: début du traitement selon le protocole VRD débuté le 14/11/2024: i) Velcade 2 mg en sic (1.14,18.111); ii) Relidomide 25 mg 1 gel 101 J311; iii) Dexamethasone 40 mg 1 gel par VO (14-14.38-111).

Suivi et résultats des interventions: bonne tolérance au traitement, patiente sortante à revoir pour la suite thérapeutique.

Patient 3

Information du patient: patiente âgée de 57 ans, G4P4, non-fumeuse, non alcoolique, hypertendue sous traitement, diagnostiquée en octobre 2020 d'un myélome multiple à composante IgG kappa.

Chronologie de l'épisode actuel: octobre 2022: diagnostic d'un myélome multiple à composante IgG kappa. Avril 2024: altération de l'état général avec un amaigrissement non chiffré. Avril 2024: frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 22%. Avril 2024: début du protocole VRD.

Résultats cliniques: en avril 2024, la patiente rapporte une altération de l'état général avec un amaigrissement non chiffré. L'examen clinique retrouve une patiente avec un score OMS 4, très algique, EVA 10/10, conjonctives et muqueuses légèrement décolorées, avec une mobilité très difficile en raison des douleurs rachidiennes et des douleurs à la pression des os du rachis lombaire.

Démarche diagnostique: un bilan biologique retrouve à la numération de la formule sanguine une anémie à 8,4 g/dL, normocytaire (VGM: 92 fl), normochrome (CCMH: 34 g/dL), un taux de globules blancs à 5210 éléments/µL et une légère thrombopénie à 142 000 éléments/µL. Le frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 22%, le myélogramme a objectivé une moelle diluée envahie à 38% par des plasmocytes (taux de plasmocytes sous réserve de la forte dilution). Le bilan rénal retrouve une insuffisance rénale avec une urée à 1,2 g/L et une créatinine à 22,7 mg/l avec un DFG à 23 mL/min/1,72 m². Le profil électrophorétique est une bande monoclonale migrant au niveau des gammaglobulines de type IgG kappa. Le bilan phosphocalcique retrouve une hypercalcémie à 128 mg/L. La radiographie du crâne est sans particularités.

Intervention thérapeutique: hyperhydratation et début du traitement selon le protocole VRD débuté le 27/04/2024.

Suivi et résultats des interventions: diminution des douleurs osseuses et amélioration de la fonction rénale, patiente sortante après la 2^e dose de VRD.

Patient 4

Information du patient: patiente âgée de 55 ans, G0P0, non-fumeuse, pas d'habitudes toxiques, présente un trouble anxieux depuis février 2025 sous traitement.

Chronologie de l'épisode actuel: apparition de douleurs rachidiennes en janvier 2025, traitées par automédication par AINS. L'évolution est marquée par une altération de l'état général faite par un amaigrissement chiffré de 10 kg en 2 mois, avec persistance de rachialgies inflammatoires rebelles aux traitements habituels et apparition de vomissements importants en mars 2025. En avril 2025, la patiente est admise aux urgences et un bilan a été réalisé qui a conclu à une leucémie à plasmocytes. Un traitement adéquat a été initié.

Résultats cliniques: l'examen clinique à son admission retrouve une patiente algique (EVA 7/10), pâle avec des conjonctives décolorées.

Démarche diagnostique: sur le plan biologique, la numération formule sanguine a retrouvé une anémie à 9 g/dl, normocytaire (VGM: 88 fl), normochrome (CCMH: 34 g/dl), une hyperleucocytose à 19160 éléments/μl à prédominance de PNN et une thrombopénie à 87 000 éléments/μl. Le frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 24%, le myélogramme a objectivé une moelle envahie à 80% par des plasmocytes. Le bilan biochimique a retrouvé une protidémie à 76 g/L, une hypogammaglobulinémie sévère à 2,7 g/L à l'électrophorèse, ainsi que la présence d'une protéinurie de Bence Jones de type lambda. Le bilan rénal retrouve une insuffisance rénale avec une urée à 0,28 g/l et une créatinine à 21 mg/l avec une DFG à 25 mL/min/1,72 m². Le bilan phosphocalcique était sans particularités. Le bilan radiologique est sans particularités.

Intervention thérapeutique: début du traitement selon le protocole VCD débuté le 17/03/2025.

Suivi et résultats des interventions: bonne évolution clinique, à revoir pour la suite thérapeutique le 07/04/2025.

Patient 5

Information du patient: patient âgé de 71 ans, pas d'habitudes toxiques, opéré pour ablation de calcul vésical en mars 2025.

Chronologie de l'épisode actuel: apparition de douleurs rachidiennes en février 2025. L'évolution est marquée, en avril 2025, par une altération de l'état général faite d'un amaigrissement non chiffré, avec persistance de rachialgies inflammatoires rebelles aux traitements antalgiques. En avril 2025, la patiente est admise aux urgences et un bilan a été réalisé qui a conclu à une leucémie à plasmocytes. Un traitement adéquat a été initié.

Résultats cliniques: l'examen clinique à son admission retrouve un patient algique, anxieux, pâle avec des conjonctives légèrement décolorées, un abdomen souple sans hépato-sclérotique, négligeable et une lombalgie gauche.

Démarche diagnostique: sur le plan biologique, la numération formule sanguine a retrouvé une anémie à 8,9 g/dL, normocytaire (VGM: 87 fl), normochrome (CCMH: 35 g/dL), une hyperleucocytose à 12780 éléments/µL et une thrombopénie à 57000 éléments/µL. Le frottis sanguin retrouve une plasmocytose périphérique à 40%, le myélogramme a objectivé une moelle envahie à 83% par des plasmocytes. Le bilan biochimique a retrouvé une hypoprotidémie à 54 g/L, une hypogammaglobulinémie sévère à 3,2 g/L à l'électrophorèse. L'immunofixation des protéines sériques retrouve une précipitation monoclonale sans correspondance avec les classes G, M et A des immunoglobulines, et présente une faible protéinurie de Bence-Jones de type kappa libre. Le bilan rénal retrouve une insuffisance rénale avec une urée à 1,53 g/l et une créatinine à 44 mg/l avec une DFG à 12,4 mL/min/1,72 m². Le bilan phosphocalcique retrouve une hypercalcémie à 178 mg/L. La radiographie du crâne est sans particularités.

Intervention thérapeutique: début du traitement selon le protocole VCD et support transfusionnel.

Suivi et résultats des interventions: l'évolution a été marquée par une pancytopenie secondaire au traitement nécessitant un arrêt provisoire du protocole et un recours aux facteurs de croissance granulocytaire sur 3 jours et un support transfusionnel en CGR et plaquettes.

Consentement des patients: ce travail repose sur des données rétrospectives totalement anonymisées. Une autorisation explicite n'a pas été requise selon les règles locales.

Discussion     

La leucémie à plasmocytes est une forme rare et particulièrement agressive de dyscrasie plasmocytaire. Elle touche généralement des patients plus jeunes, autour de 55 ans contre 65 ans pour le myélome multiple [5]. Chez nos patients, la tranche d'âge variait entre 45 ans et 71 ans. Trois des cinq cas étaient des LCP primaires et deux étaient secondaires. Le plasmocytome secondaire survient comme une évolution de la maladie dans 1 à 4% de tous les cas de myélome multiple [3].

Bien que la révision récente des critères diagnostiques, abaissant le seuil de plasmocytes circulants de 20% à 5% dans le frottis sanguin [1,2], ait permis d'identifier plus tôt des formes leucémiques, la présentation clinique de la LCP est plus agressive que celle du MM. Les signes cliniques tendent à être une combinaison de ceux trouvés dans une leucémie aiguë et de ceux du MM. Les patients peuvent présenter une infiltration plasmocytaire extramedullaire comme un syndrome tumoral, associant hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies, atteinte pulmonaire ou atteinte neuroméningée [6]. Concernant notre série, deux de nos patients présentaient des douleurs osseuses à l'admission. L'insuffisance rénale, une symptomatologie habituelle dans la LP, est retrouvée chez quatre de nos cinq patients. Cependant, aucune localisation extramedullaire n'a été détectée chez nos patients. Le diagnostic de leucémie à plasmocytes est biologique; il repose sur les données de l'hémogramme et le frottis sanguin coloré au MGG (Figure 1) qui montre une plasmocytose supérieure à 5% [1]. Le taux de plasmocytes circulants de la formule leucocytaire chez nos patients varie entre 11% et 40%. Les plasmocytes sont parfois difficiles à identifier sur frottis sanguins et le recours à l'immunophénotypage dans les formes ambiguës est indispensable au diagnostic [5]. L'analyse en cytométrie en flux utilisant l'expression des antigènes CD38 et CD138 est un excellent marqueur des plasmocytes. Néanmoins, elle ne permet pas de différencier le myélome multiple d'une leucémie à plasmocytes. Le bilan est complété par un myélogramme (Figure 2) ou une biopsie ostéo-médullaire, l'électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation, l'électrophorèse des protéines des urines de 24 heures et un bilan biochimique. Un envahissement d'une moyenne de 76% par des plasmocytes a été retrouvé dans les myélogrammes à moelle riche et de 38% au niveau des myélogrammes à moelle diluée. Ces plasmocytes sécrètent une paraprotéine complète ou une chaîne légère. Les données de la littérature confirment une prépondérance nette des formes à IgG, suivie par celles à IgA, à chaînes légères, puis par celles de type non sécrétoire, et enfin par celles, exceptionnelles, à IgE [2]. Ce qui concorde avec notre série, à l'électrophorèse des protéines sériques, trois patients présentent une hypogammaglobulinémie avec présence d'une protéinurie de Bence-Jones dans 2 des 3 cas, et le reste présente un pic monoclonal à IgG à l'immunofixation.

Par rapport au myélome multiple, la LCP est plus fréquemment responsable d'une perturbation du bilan phosphocalcique, d'un taux élevé de LDH et de β2-microglobuline. La calcémie est testée chez tous nos patients avec un taux de positivité de 60%. Le taux de β2-microglobuline et de LDH sérique est élevé chez trois patients testés. Ceci est expliqué par l'atteinte médullaire étendue, qui est responsable également d'anémies et de thrombopénie. Tous les patients ont présenté une anémie normocytaire normochrome avec une médiane de 8,9 g/dL de taux d'hémoglobine et, dans 3/5 des cas, une thrombopénie avec une médiane de 79000 éléments/µL. Aussi, dès le diagnostic de la leucémie à plasmocytes, il est important d'évaluer le pronostic afin d'adapter au mieux la stratégie thérapeutique. Pour cela, une analyse cytogénétique par la technique d'hybridation fluorescente (FISH) est essentielle. Elle se concentre sur la positivité de l'hypodiploïdie, les caryotypes complexes, la délétion de (17p13), de (13q), de (1p21) ou l'amplification de 1q21, les translocations du gène IGH (14q32) qui incluent notamment t(11; 14)(q13; q32), t(4; 14)(p16; q32) et t(14; 16)(q32; q23) [7]. Dans notre série, sur les quatre patients testés, deux cas ont présenté une amplification 1q21, et la 2^e moitié a présenté un réarrangement du gène IGH dont 1 cas a présenté spécifiquement une translocation t(11; 14) (q13;q32), ainsi qu'une anomalie au caryotype dont le résultat est le suivant: 44,X,-X,del(11)p(11),-13,add(16)(q24),add(20)(q11)[3]/46,XX[17].

La prise en charge thérapeutique de la LCP repose sur plusieurs facteurs, notamment l'âge du patient, son état clinique général, les résultats du bilan d'extension ainsi que les paramètres biologiques, mais le pronostic reste généralement très défavorable, avec une survie inférieure à un an selon la plupart des études. Cependant, grâce au bortézomib, une molécule récemment utilisée en monothérapie ou en combinaison avec d'autres chimiothérapies pourrait améliorer considérablement les résultats cliniques de la LCPp puisqu'elle permet de diminuer la masse tumorale et de réduire les complications associées à cette pathologie [8]. Il a également été démontré que la greffe de cellules souches hématopoïétiques améliore la survie des patients éligibles.

Conclusion     

Dans cette série de cinq cas de leucémie à plasmocytes présentant tous une plasmocytose périphérique significative et un envahissement médullaire important par des plasmocytes, une anémie et le plus souvent une insuffisance rénale associée à une atteinte osseuse, nous avons observé des tableaux cliniques sévères mais améliorés après initiation d'un traitement adapté. L'enseignement majeur de cette observation est que l'identification précoce d'une plasmocytose circulante même modérée, associée à une évaluation biologique complète incluant un myélogramme et une recherche d'anomalies cytogénétiques, permet un diagnostic et une prise en charge immédiate de cette entité agressive, ce qui contribue directement à stabiliser les patients malgré la gravité initiale du tableau et à améliorer leur pronostic.

Conflits d'intérêts     

L'auteur ne déclare aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

L'auteur a participé au recueil des données, à leur analyse, à la rédaction et à la révision du manuscrit. L'auteur a lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: caractéristiques des cinq patients atteints de leucémie à plasmocytes

Figure 1: frottis sanguin coloré au May-Grünwald-Giemsa montrant des plasmocytes (objectif 100)

Figure 2: frottis de moelle osseuse coloré May-Grünwald-Giemsa montrant une plasmocytose médullaire estimée à 70% (Objectif 100, May-Grünwald-Giemsa)

Références