Prise en charge chirurgicale des varices des membres inférieurs: étude observationnelle rétrospective au Centre Hospitalier Régional Hassan II d'Agadir, Maroc

¹Service de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire, Centre Hospitalier Universitaire Souss Massa, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Agadir, Université Ibn Zohr Agadir, Maroc

^&Auteur correspondant
Badr El kassimi, Service de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire, Centre Hospitalier Universitaire Souss Massa, Faculté de Médecine et de Pharmacie d'Agadir, Université Ibn Zohr Agadir, Maroc

Introduction    

Les varices sont définies comme des dilatations veineuses qui deviennent tortueuses; de symptomatologie variée. Elles peuvent ne présenter aucune gêne pour le patient. Comme peut être associée à des lourdeurs au niveau du membre inférieur atteint, un œdème, des démangeaisons de la peau, et parfois un ulcère variqueux au niveau des chevilles. C'est une affection fréquente dans les pays industrialisés; d'après les données épidémiologiques, elle serait présente chez 30 à 40% de la population générale [1]; cette prévalence augmenterait avec l'âge. Selon une étude Américaine, sa prévalence serait de 10,4-23,0% et 29,5-30,0%; respectivement chez les hommes et les femmes [2]. Les varices constituent un motif fréquent de consultation dans notre pratique et une part non négligeable des pathologies vasculaires observée. Cette étude visait à décrire la prise en charge chirurgicale des varices dans notre établissement hospitalier et à comparer les modalités thérapeutiques chirurgicales avec la littérature.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude: nous avons réalisé une étude observationnel transversal rétrospective et descriptif au service de chirurgie vasculaire au centre hospitalier régional Hassan 2, Agadir, Maroc. Cela consistait à comparer les résultats des patients opérés pour varice.

Population étudiée: tous les patients ayant été opérés entre avril 2021 et septembre 2022 pour des varices des membres inférieurs, ont été inclus.

Collecte de données: les données des patients ont été extraites à partir des dossiers des malades. Toutes les données collectées ont été traitées de manière confidentielle; les dossiers ont été numérotés sans aucune information nominative dans la fiche d'exploitation pour garantir l'anonymat des patients.

Participants: Critères d'inclusion: tous les patients opérés pour varice et ayant bénéficié d'un traitement chirurgical. Critères d'inclusion: les patients qui ont bénéficié d'un traitement médical seul. Au total, 15 patients ont été retenus.

Définitions

Clinique, Étiologie, Anatomie et Physiopathologie (CEAP): acronyme de la Classification CEAP pour les insuffisances chroniques superficielles, un système standardisé internationalement qui utilise quatre catégories pour décrire les affections veineuses chroniques.

Crossectomie: consiste à ligaturer la crosse de la veine saphène au niveau de sa jonction avec le réseau veineux profond.

Phlébéctomie: technique chirurgicale mini-invasive pour retirer les varices superficielles à l'aide de petites incisions cutanées et d'un crochet.

Analyse statistique: l'analyse des données a été faite par le logiciel JAMOVI 2.6.44 en utilisant la rubrique “analyse descriptive”. Les critères que nous étudions sont Age, le sexe, le motif de consultation, classification des malades selon CEAP, et l'intervention chirurgicale réalisée.

Considérations éthiques: nous avons obtenu le consentement éclairé de tous les participants que nous avons opérés, conformément aux normes éthiques et réglementaires. Le comité d'éthique locale a accordé l'approbation éthique.

Résultats     

Caractéristiques générales et comorbidités de la population étudiée: au total 15 patients ont été opérés, avec un âge moyen de 43,60±9,070 ans, des extrêmes 28-62 ans, et un sexe ratio égal à 1,14. Huit (53,3%) patients sont des femmes et 7 (46,7%) des hommes. Neuf (60%) patients sont obèses et 12 (80%) patients présentaient une varice de la veine grande saphène alors que 3 (20%) patients une varice de la veine petite saphène.

Données clinique et paraclinique: le principal motif de consultation était la phlébalgie associée à la lourdeur des membres inférieurs chez 5 (33,3%) malades, 5 (33,3%) patients avaient une lourdeur seule (Figure 1). Dix (66,7%) avaient consulté au stade C2 (Figure 2), 2(13,3%) au stade C64a (Figure 3). (Figure 4) Tous nos patients ont bénéficié d'une échographie Doppler veineux préopératoire des 2 réseaux (profond et superficiel) pour mesure de diamètre et évaluation de la continence. L'origine des varices a été essentielle chez tous les patients. Le réseau veineux profond est perméable et continent chez tous les patients.

Prise en charge chirurgicale: le geste le plus réalisé a été la crossectomie (ligature de la jonction sapheno-fémorale) (Figure 5) associée à un stripping chez 8(53,3%) patients, suivi de crossectomie avec stripping (Figure 6) et phlébectomie chez 5(33,3%) (Figure 7). La durée d'hospitalisation pour nos malades est de 2 jours. L'antibiothérapie et l'héparinothérapie à base d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), à dose préventive, ont été systématiques pendant une semaine chez tous les patients. Une contention élastique systématique était réalisée à la fin de l'acte opératoire à l'aide d'une bande à contention. Le suivi à moyen terme en postopératoire des patients était de 1 à 1 mois et demi; avec bonne évolution clinique (Figure 2) ainsi qu'aucun cas de complication ou récidive n'a été signalé.

Discussion     

L'objectif de notre étude est de décrire la prise en charge chirurgicale des varices dans notre établissement hospitalier et de comparer les modalités thérapeutiques chirurgicales avec la littérature. Notre étude fait de 15 malades avec un âge moyen de 43.60±9,07 ans, des extrêmes 28-62 an, et un sexe ratio égal à 1,14 avec une légère prédominance féminine, l'atteinte de la veine grande saphène est la plus fréquente. Le principal motif de consultation était la phlébalgie associée à la lourdeur des membres inférieurs, la plupart de nos patients ont consulté au stade C2 de la classification CEAP. Tous nos patients ont bénéficié d'une échographie Doppler veineux préopératoire des 2 réseaux veineux.

Dans la majorité des études, il a été décrit une augmentation de la prévalence avec l'âge. Dans l'étude d'Evans et al. [3], la prévalence des varices tronculaires passe de 11,5% pour la tranche d'âge 18-24 ans à 55,7% pour celle de 55-64 ans. La plupart des travaux retrouvent une prévalence plus élevée des varices chez la femme que chez l'homme alors que certaines publications ne retrouvent pas cette différence. Dans un article publié par Widmer [4], il n'existe qu'une faible différence de pourcentage entre le sexe féminin et masculin (17%). Dans notre série il existe une légère prédominance féminine, ce qui suggère l'intérêt de l'éducation et de la sensibilisation chez les femmes présentant des facteurs de risque des varices.

Dix de nos patients ont consulté au stade C2 (stade varice) de la classification CEAP, qui font plus de 66% de toute la population d'étude; Cette consultation précoce, avant l'apparition des complications peut être éxpliquée par la Connaissance publique de cette pathologie de grande prévalence. Dans l'étude de Atipo-Galloye et al. Plus d'un quart de patients ont consulté au stade C3 de la classification CEAP d'Hawaï modifiée, et 22,2% au stade C5-C6, avec des complications à type d'ulcère variqueux [5]. Ce recours précoce à la consultation spécialisée des formes débutantes des varices implique les bons résultats de la chirurgie des varices et limite l'apparition des troubles trophiques. La chirurgie était la base de notre conduite thérapeutique; à savoir la crossectomie associée au stripping et/ou à la phlébéctomie. La crossectomie-stripping était le traitement de choix des varices jusqu'à ces dernières années avec l'arrivée de traitement endoveineux. Elle a encore de nombreuses indications [1].

La phlébectomie, réalisée avec stripping ou isolément, donne de bons résultats dans notre contexte pour le traitement des branches collatérales accessoires depuis Muller [6]. Elle est pratiquée grâce à de nombreuses multi-incisions à la lame bistouri nº 11 et au crochet. Par biais technique dans notre structure, la sclérothérapie et le traitement endoveineux par radiofréquence et radiolaser n'étaient pas réalisables. Le choix de la méthode de traitement doit être en fonction de l'anatomie, de la physiopathologie et des comorbidités [7,8]. Certains auteurs présentent une Stratégie thérapeutique dans l'ordre: les thérapies thermiques, suivies de la sclérothérapie, puis la chirurgie qu'en troisième position [9]; Les recommandations internationales confirment le changement de hiérarchie dans le choix du traitement de l'incontinence variqueuse de la grande et de la petite veine saphène et la priorité donnée aux techniques endoveineuses d'ablation thermique, par rapport à la chirurgie conventionnelle [10].

L'obésité représente l'un des facteurs de risque les plus fréquents pour les troubles de la cicatrisation des plaies postopératoires, les nécroses cutanées et les infections [11]. Dans notre population aucun malade avec obésité n'a manifesté une infection de plaie en postopératoire du fait du changement de pansement correct et hygiénique. Les moyens de prévention de l'obésité par la promotion de l'activité physique et le suivi diététique permettent de diminuer la progression de la maladie variqueuse. Notre étude est la première sur la prise en charge chirurgicale des varices de notre région, ce qui apporte des données démographiques utiles. Elle fournit des résultats locaux qui permettent d'orienter la prévention de la maladie variqueuse. Les limites de notre travail apparaissent dans le petit nombre de patients inclus et le biais de sélection; seuls les patients opérés ont été inclus, excluant les patients ayant bénéficié du traitement médical.

Conclusion     

Notre étude descriptive rétrospective sur la prise en charge chirurgicale des varices des membres inférieurs dans le centre hospitalier régional Hassan 2 nous a permis de dévoiler le profil épidémiologique et clinique local des patients opérés. Nos résultats montrent une prédominance féminine avec un sexe ratio à 1,14 et une consultation au stade C2 de la classification CEAP. Le geste le plus réalisé est la crossectomie associée ou non au stripping. L'évolution était bonne sans récidive. Même si notre étude a des limites, elle fournit une base de référence locale pour l'amélioration de la prise en charge des varices.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Contributions des auteurs     

Tout les auteurs ont contribuent à la conception, et écriture du travail. Ils déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: répartition des patients selon le motif de consultation

Figure 2: (A) varice au stade C2 selon la classification CEAP; (B) avec bon évolution clinique après 7 mois de l'intervention chirurgicale

Figure 3: varice au stade C6 4a de la classification CEAP

Figure 4: répartition des patients selon classification CEAP d'Hawaï modifié de 2004

Figure 5: crossectomie de la veine grande saphène droite

Figure 6: phlébéctomie des paquets variqueux

Figure 7: veine grande saphène strippé

Références