Prise en charge diététique du diabète gestationnel: efficacité et adhésion aux recommandations diététiques, étude transversale comparative entre les secteurs public et privé de la santé dans la région de Marrakech-Safi, Maroc

¹Laboratoire de Pharmacologie, Neurobiologie, Anthropologie, Environnement et Comportement, Faculté des Sciences Semlalia, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc, ²Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Santé, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Hafssa Abdellaoui, Laboratoire de Pharmacologie, Neurobiologie, Anthropologie, Environnement et Comportement, Faculté des Sciences Semlalia, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

Introduction    

Le diabète gestationnel est un trouble de l'intolérance au glucose qui survient pendant la grossesse chez des femmes. Il a des implications maternelles et fœtales majeures, augmentant le risque de complications périnatales telles que la macrosomie, la pré-éclampsie et le diabète de type 2 à long terme pour la mère [1-4]. La prise en charge repose principalement sur des modifications strictes du régime alimentaire et une surveillance continue de la glycémie, l'insulinothérapie n'étant envisagée que si le régime alimentaire est insuffisant [5-8]. Une intervention nutritionnelle appropriée est donc essentielle pour maintenir la glycémie maternelle dans une fourchette sûre. Les pratiques de gestion varient en fonction de la géographie et de la structure du système de santé. Des études mettent en évidence des différences entre les milieux ruraux et urbains [9,10], ainsi qu'entre les systèmes de santé publics et privés. Au Maroc, ces disparités sont marquées: les femmes en milieu rural ont un accès limité aux spécialistes et font principalement appel aux sages-femmes [11-14], alors que les patientes en milieu urbain sont plus souvent suivies par des endocrinologues et reçoivent des conseils diététiques [15]. Le système de santé marocain est divisé en secteurs public et privé. Les établissements publics comme les hôpitaux et centres de santé gérés par le ministère de la santé et d'autres départements desservent principalement les populations rurales et à faibles revenus, tandis que les soins privés, généralement plus onéreux, sont principalement accessibles aux femmes urbaines [16].

Pour faire face à l'augmentation de la prévalence du diabète, y compris du DG, le Maroc a mis en œuvre un plan national de prévention et de prise en charge (2012-2016) aligné sur les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la Santé, visant à réduire les complications grâce à des campagnes de sensibilisation [17]. Une formation spécifique pour les médecins généralistes, les sages-femmes et les infirmières du secteur public a été mise en place pour pallier la pénurie de spécialistes, en mettant l'accent sur le dépistage précoce et la prise en charge multidisciplinaire [18,19]. Le dépistage s'effectue généralement au moyen d'un premier test de glycémie suivi, si nécessaire, d'un test de confirmation ou d'un seul test de tolérance au glucose par voie orale. Une fois le diagnostic posé, des équipes multidisciplinaires (sages-femmes, gynécologues, endocrinologues, nutritionnistes) fournissent des conseils sur le régime alimentaire, l'activité physique et l'auto-surveillance glycémique [19]. Au Maroc, les soins de santé publics sont caractérisés par des protocoles standardisés et une accessibilité mais des ressources limitées, avec une prise en charge souvent assurée par des médecins généralistes ou des sages-femmes [20]. À l'inverse, les soins privés, soutenus par des moyens financiers plus importants, offrent un suivi plus spécialisé, notamment par des endocrinologues et des diabétologues [21]. Cette étude a pour objectif de comparer la prise en charge diététique du diabète gestationnel entre les secteurs public et privé de la région de Marrakech-Safi, en se focalisant sur l'adhésion aux recommandations diététiques et leur efficacité.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude: cette étude transversale rétrospective a été réalisée entre octobre 2021 et janvier 2023. Les participantes ont été recrutées dans les établissements de santé publics et privés situés dans la région de Marrakech-Safi.

Population de l'étude: les critères d'inclusion comprenaient une confirmation diagnostique de diabète gestationnel par le personnel de santé (sages-femmes, médecin généraliste ou spécialiste). Les critères d'exclusion concernaient les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 diagnostiqué avant la grossesse. La population cible dans la zone de recrutement a été estimée à 8554 femmes enceintes. En utilisant une prévalence supposée de 16% pour le diabète gestationnel, la taille minimale requise de l'échantillon a été calculée à 301, et 331 femmes ont finalement été incluses.

Collecte des données: les données ont été obtenues à l'aide d'un questionnaire structuré administré lors des consultations prénatales. Ce questionnaire portait sur les caractéristiques sociodémographiques et économiques, la prise en charge diététique, la fréquence des consultations, les habitudes alimentaires (y compris le grignotage), le type de prestataire de soins, l'activité physique et la surveillance de la glycémie. Les données ont été recueillies par le premier auteur dans des établissements publics et privés de la région de Marrakech-Safi.

Définitions: l'adhésion aux recommandations diététiques a été définie en trois niveaux: bonne (toujours/souvent conforme aux recommandations sans écarts), modérée (conformité partielle avec 1-10 écarts hebdomadaires), et mauvaise (rare/jamais conforme avec >10 écarts). L'efficacité du régime alimentaire a été définie comme une amélioration de la glycémie, mesurée par une normalisation ou une réduction significative des niveaux.

Analyse statistique: les données ont été analysées à l'aide de SPSS version 18. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les variables catégorielles et continues. Les comparaisons de groupe entre les secteurs public et privé ont été effectuées à l'aide de tests du chi carré pour les variables catégorielles et du test de Mann-Whitney pour les variables continues distribuées de manière non normale. Une régression logistique univariée a d'abord été effectuée pour évaluer les associations entre chaque variable indépendante et les résultats des soins. Les variables ayant un P<.20 dans les analyses univariées, ainsi que celles considérées comme cliniquement pertinentes, ont été introduites dans des modèles de régression logistique multivariable. Les modèles finaux ont été ajustés pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels, notamment l'âge, le secteur des soins de santé et le statut d'assurance. Les résultats ont été exprimés sous forme de rapports de cotes ajustés (aOR) avec des intervalles de confiance à 95%, et la signification statistique a été fixée à P<.05.

Considérations éthiques: l'étude a été approuvée par la direction régionale de la santé de Marrakech-Safi (autorisation n° 3235, datée du 10/05/2021). Les délégués locaux à la santé ont été informés pour coordonner les activités de l'enquête. Avant de participer, toutes les femmes ont reçu des informations claires sur les objectifs et les procédures de l'étude, et un consentement éclairé oral a été obtenu. La confidentialité et l'anonymat des données ont été strictement respectés.

Résultats     

L'âge moyen était similaire entre les groupes (27,0 contre 27,4 ans). Dans le secteur public, les femmes étaient principalement rurales (55,3%), avec des revenus faibles (59,0%), un niveau d'éducation limité (18,8% d'analphabètes) et surtout des femmes au foyer (94,7%). En revanche, les femmes du secteur privé étaient majoritairement urbaines (80%), toutes alphabétisées, plus riches (78,5%) et plus souvent employées (27,7%) (Tableau 1). Le diagnostic était majoritairement assuré par des sages-femmes dans le secteur public (65,4%), et par des médecins dans le secteur privé (66,2%; X²= 21,6; P<.001) (Figure 1). Le suivi était également majoritairement assuré par des sages-femmes dans le secteur public (75,6%) contre des médecins dans le secteur privé (56,9%; X²= 25,9; P<.001) (Figure 2).

Les prescriptions diététiques étaient très contrastées: les sages-femmes dominaient dans le secteur public (75,2%) et les médecins dans le secteur privé (61,5%). L'absence de prescription était plus fréquente dans le secteur public (21,8% vs 7,7%; X²= 144,4; P<.001). Le régime alimentaire restait le traitement principal, plus fréquent dans le secteur privé (96,9% vs 77,1%). L'absence de traitement n'a été rapportée que dans le secteur public (18,4%; X²= 15,5; P=.001). L'activité physique est plus fréquente dans le secteur public (65,8% vs 44,6%; X²= 9,9; P=.002), tandis que la surveillance régulière de la glycémie est plus élevée dans le secteur privé (84,6% vs 49,2%; X² = 26,5; P<.001). Le suivi de la grossesse était également plus fréquent dans le secteur privé (86,2% vs 75,6%; X²= 3,4; P=.026) (Tableau 2, Figure 3).

Les femmes du secteur privé ont plus souvent déclaré suivre toujours/souvent les recommandations alimentaires (89,2% vs 67,7%; X²= 15,7; P=.003). Les aliments sucrés prédominaient dans le secteur public (33,8%), tandis que les aliments salés étaient préférés dans le secteur privé (44,6%; X²= 65,7; P<.001). L'adhésion globale était plus élevée dans le groupe privé (58,5% de bonne adhésion contre 35,3%; P<.001) (Tableau 3). Une amélioration glycémique a été observée chez 92,3% des femmes du secteur privé vs 81,9% dans le public (X²= 4,16; P=.043). L'absence d'amélioration était plus fréquente dans le public (18,1% vs 7,7%) (Figure 4).

Le Tableau 4 présente les résultats des régressions logistiques multivariées évaluant la relation entre le secteur de suivi et les différents indicateurs de prise en charge, après ajustement sur les caractéristiques sociodémographiques et cliniques. L'adhésion diététique était significativement associée au suivi dans le secteur privé (ORa: 2,08, IC 95% 1,04-4,19; p= 0.040) et influencée négativement par l'inactivité professionnelle (ORa: 0,19, IC 95% 0,07-0,49; p= 0.001). Pour l´activité physique, le suivi privé (ORa: 2,18, IC 95% 1,18-4,04; p= 0.013) et l'absence de couverture sociale (ORa: 0,50, IC 95% 0,29-0,87; p= 0.013) favorisaient sa pratique. Le contrôle glycémique était meilleur chez les femmes suivies dans le privé (ORa: 0,20, IC 95% 0,09-0,43; p< 0.001), alors que l'inactivité professionnelle augmentait le risque de déséquilibre (ORa= 6,12; IC 95%: 1,72-21,8; p= 0.005). Enfin, le suivi médical régulier était plus fréquent dans le secteur privé (ORa: 0,33, IC 95% 0,12-0,91; p= 0.031) et moins observé chez les femmes à revenu supérieur au SMIG (ORa: 0,52, IC 95% 0,28-0,96; p= 0.035).

Discussion     

Le régime alimentaire reste la pierre angulaire de la prise en charge du diabète gestationnel, permettant un contrôle glycémique équilibré dans la majorité des cas [22-24]. Cette étude visait à comparer l'observance diététique et son efficacité entre les femmes suivies dans les établissements de santé publics et privés de la région de Marrakech-Safi. Les résultats ont mis en évidence des différences frappantes: les femmes suivies dans le secteur privé ont bénéficié d'une surveillance plus étroite, ont montré une meilleure adhésion aux recommandations et ont obtenu une plus grande amélioration des résultats glycémiques, alors que les femmes du secteur public ont été confrontées à plus de déviations et à une plus faible adhésion.

Les taux d'observance étaient significativement plus élevés dans le secteur privé (58,5% contre 35,3%), avec moins de déviations alimentaires, alors que le manque d'observance était plus fréquent dans le système public. Ces contrastes reflètent probablement des inégalités structurelles: dans le secteur privé, les femmes bénéficient souvent de conseils personnalisés et d'un meilleur accès aux ressources [25], alors que dans le secteur public, des pratiques culturelles telles que les repas en commun, associées à des contraintes financières et éducatives, compromettent une adhésion stricte [26,27]. Il est donc essentiel de s'attaquer à ces obstacles culturels et socio-économiques pour améliorer l'observance.

Les habitudes alimentaires divergent également: les collations sucrées étaient plus fréquentes dans le secteur public, tandis que les aliments salés prédominaient dans le secteur privé. Ces résultats illustrent la manière dont les conditions socio-économiques influencent le comportement alimentaire [28,29]. Dans le secteur privé, des conseils structurés et soutenus par des ressources favorisent des choix plus sains, tandis que les femmes du secteur public, qui ont souvent des moyens limités, luttent pour adopter des pratiques alimentaires optimales. Paradoxalement, les femmes ayant un revenu supérieur au salaire minimum étaient moins susceptibles d'assurer un suivi médical régulier (ORa= 0,52; IC 95%: 0,28-0,96; p= 0.035), ce qui pourrait refléter une tendance à sous-estimer le besoin de soins continus dans les groupes plus aisés [30,31].

L'organisation des soins de santé a également contribué aux disparités. Dans le système public, les sages-femmes assuraient la majeure partie du suivi, garantissant ainsi la continuité, mais avec des ressources limitées. En revanche, les patientes du secteur privé étaient plus souvent suivies par des spécialistes, ce qui contribuait à une surveillance plus étroite et à une meilleure observance [23,32]. De même, l'autocontrôle de la glycémie était beaucoup plus fréquent dans le secteur privé, tandis que l'activité physique était plus souvent rapportée dans le secteur public. Ces comportements complémentaires soulignent l'importance d'une approche holistique associant suivi médical et changement de mode de vie [33,34]. Enfin, la prise en charge diététique était plus efficace dans le secteur privé, avec plus de 90% des patients déclarant une amélioration de leur glycémie, contre environ 82% dans le système public. La forte association observée entre le chômage et un mauvais contrôle glycémique (ORa= 6,12; IC 95%: 1,72-21,8; p= 0,005) souligne la nécessité d'interventions ciblées sur les femmes vulnérables afin d'assurer l'équité des soins [35,36]. Le renforcement de la formation professionnelle, l'amélioration de l'accès aux ressources nutritionnelles et l'harmonisation des pratiques entre les secteurs pourraient contribuer à réduire ces disparités.

Cette étude présente plusieurs points forts, notamment une comparaison innovante entre les systèmes de santé publics et privés, un échantillon représentatif de la région de Marrakech-Safi et l'intégration des facteurs socioculturels dans l'analyse quantitative. Elle présente néanmoins des limites: l'influence potentielle de pratiques culturelles et sociales non mesurées, l'impact du COVID-19 sur l'accès aux soins, l'hétérogénéité des protocoles entre les secteurs et sa restriction à une seule région, qui peut limiter la généralisation.

Conclusion     

Cette étude met en évidence des disparités importantes entre les secteurs public et privé dans la prise en charge du diabète gestationnel dans la région de Marrakech-Safi. Le secteur privé se caractérise par une meilleure adhésion aux recommandations diététiques, une plus grande observance et une plus grande efficacité dans le contrôle glycémique, alors que le secteur public est limité par des contraintes structurelles et socio-économiques. Ces résultats soulignent l'impact direct des inégalités de ressources et d'organisation des soins sur la prise en charge du diabète gestationnel et mettent en évidence la nécessité de combler ces lacunes pour améliorer les résultats maternels dans la région étudiée.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et design de l'étude, analyse et interprétation des données: Hafssa Abdellaoui, Nadia Ouzennou et Samia Rkha. Collecte des données et rédaction du manuscrit: Hafssa Abdellaoui. Révision du manuscrit: Nadia Ouzennou et Samia Rkha. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs remercient chaleureusement l'ensemble du personnel médical et paramédical des établissements de santé de la région de Marrakech-Safi pour leur collaboration et leur disponibilité tout au long de la collecte des données. Nous exprimons également notre gratitude aux femmes enceintes ayant accepté de participer à cette étude, pour leur confiance et leur précieuse contribution.

Tableaux et figures     

Tableau 1: profil démographique et socio-économique des femmes atteintes de diabète gestationnel selon le secteur de suivi

Tableau 2: comparaison des pratiques de prise en charge du diabète gestationnel entre le secteur public et le secteur privé

Tableau 3: adhésion aux recommandations alimentaires et comportements nutritionnels des femmes atteintes de diabète gestationnel selon le secteur de suivi

Tableau 4: analyse multivariée de l´association entre le secteur de suivi (public/privé) et les indicateurs de prise en charge des femmes atteintes de diabète gestationnel

Figure 1: diagnostic du diabète gestationnel: comparaison entre secteurs public et privé selon le type de professionnel de santé

Figure 2: répartition des professionnels de santé impliqués dans le suivi du diabète gestationnel selon le secteur

Figure 3: fréquence des consultations prénatales des femmes atteintes de diabète gestationnel selon le secteur de suivi

Figure 4: amélioration de la glycémie chez les femmes atteintes de diabète gestationnel selon le secteur de suivi

Références