Évaluation de la mise en œuvre du programme de vaccination à la naissance contre l´hépatite B dans deux formations sanitaires de Ouagadougou: facteurs associés à la couverture vaccinale

¹Service d'Hépato-Gastroentérologie du Centre Hospitalier Universitaire Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ²Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé, Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso, ³Service d'Hépato-Gastroentérologie et Médecine Interne du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville, Brazzaville, Congo, ⁴Service d'Hépato-Gastroentérologie du Centre Hospitalier Universitaire Sourou Sanou de Bobo-Dioulasso, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso, ⁵Service des Sciences Economiques et Sociales de la Santé & Traitement de l'Information Médicale, Université d'Aix-Marseille, Marseille, France

^&Auteur correspondant
Alice Naninglé Guingané, Service d'Hépato-Gastroentérologie du Centre Hospitalier Universitaire Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso

Introduction    

L'hépatite virale B constitue un problème majeur de santé publique au niveau mondial, avec une charge de morbidité et de mortalité particulièrement lourde en Afrique subsaharienne. En 2019, on estimait à 296 millions le nombre de personnes vivant avec une infection chronique par le virus de l'hépatite B (VHB) et cette affection était responsable d'environ 820 000 décès annuels, principalement par cirrhose et carcinome hépatocellulaire [1]. La région africaine de l'OMS, avec 81 millions de personnes infectées de manière chronique, est la deuxième région la plus touchée au monde [1].

Le Burkina Faso est classé parmi les zones de forte endémicité, avec une prévalence de l'antigène HBs estimée à 10,5% chez les hommes et 7,8% chez les femmes en population générale [2]. La transmission mère-enfant (TME) représente une voie majeure de contamination, avec un risque de chronicité atteignant 90% lorsque l'infection survient en période périnatale [3]. Face à ce défi, l'OMS recommande la sérovaccination (immunoglobulines + vaccination) des nouveau-nés dans les 12 à 24 premières heures de vie. Cependant, la gestion de la chaîne du froid et le coût élevé des immunoglobulines les rendent indisponibles dans plusieurs parties du pays. Ainsi, l'administration systématique d'une dose de vaccin monovalent contre le VHB dans les 24 premières heures de vie, reste le pilier de la stratégie de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) de l'infection dans notre contexte avec une efficacité protectrice estimée à environ 95% [4]. Aligné sur les objectifs de l'OMS d'élimination de l'hépatite B comme problème de santé publique d'ici 2030, le Burkina Faso a introduit la vaccination à la naissance contre le VHB dans son programme élargi de vaccination (PEV) le 26 avril 2022. Cette introduction s'est faite après plusieurs décennies de vaccination systématique à partir de l'âge de deux mois. Selon les recommandations de l'OMS, une évaluation post-introduction devrait être réalisée dans les 6 à 12 mois suivant le déploiement d'un nouveau vaccin [5]. À ce jour, aucune étude nationale n'avait encore évalué les résultats de ce programme.

La présente étude avait pour objectif principal d'évaluer les résultats précoces du programme élargi de vaccination à la naissance contre l'hépatite B dans deux formations sanitaires de Ouagadougou. Les objectifs spécifiques étaient de : calculer les taux de couverture vaccinale des nouveau-nés dans les 12 à 24 premières heures de vie; de décrire les connaissances et attitudes des mères concernant l'hépatite B; décrire les connaissances des agents de santé sur le vaccin contre l'hépatite B; décrire l'organisation de la vaccination y compris la gestion de la chaîne du froid par les agents de santé et d'analyser les facteurs associés à la vaccination à la naissance dans les 12 à 24 premières heures de vie des nouveau-nés.

Méthodes     

Cadre de l'étude: cette étude a été menée dans deux districts sanitaires de Ouagadougou: Baskuy et Nongremassom. Deux formations sanitaires ont été sélectionnées de manière intentionnelle pour leur différence d'organisation présumée : le Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (CMA) de Kossodo (district de Nongremassom) et le Centre Médical Urbain (CMU) Gounghin 7 (district de Baskuy). Le CMA de Kossodo dessert une population estimée à 341 004 habitants ; le CMU Gounghin 7 dessert environ 362 432 habitants. Chacun dispose d'une maternité et d'un service de vaccination.

Type, durée et population de l'étude: il s'est agi d'une étude transversale, à visée descriptive et analytique, menée du 1er avril au 31 mai 2023. L'étude a inclus trois groupes de participants: i) les couples mère-enfant : toutes les mères venant avec leur enfant pour le 2^e, 3^e ou 4^e rappel vaccinal (pentavalent), dont l'enfant était né après le 26 avril 2022; ii) les agents de santé : tout le personnel impliqué dans la vaccination ou la prise en charge des nouveau-nés : accoucheuses, infirmiers; iii) les responsables du programme élargi de vaccination (PEV): les personnes chargées de la gestion du PEV dans chaque centre.

Taille de l'échantillon: aucun calcul a priori de taille d'échantillon n'a été réalisé. Le recrutement était exhaustif et consécutif (recrutement de convenance): dans chaque centre, deux enquêteurs formés proposaient systématiquement la participation à toutes les mères éligibles se présentant pendant la période d'étude.

Critères d'inclusion: étaient incluent: i) les couples mère-enfant venant pour le 2^e, 3^e ou 4^e rappel vaccinal nourrisson, lorsque ce dernier était né après le 26 avril 2022, ayant un carnet de vaccination disponible pour vérification du statut vaccinal du nourrisson, ayant donné un consentement éclairé pour participer à cette étude; ii) tous les agents de santé en poste durant la période de l'étude et impliqués dans la PTME VHB dans les deux structures de santé; iii) tous les responsables PEV des deux structures de santé.

Outils de collecte de données et variables de l'étude: trois questionnaires ont été administrés via la plateforme électronique KoboToolbox: i) un premier questionnaire adressé au couple mère-enfant abordait les données sociodémographiques (âge, situation matrimoniale, activité, niveau de scolarisation), les données sur leur connaissance et attitude vis-à-vis de la maladie et du vaccin contre l'hépatite B (Statut d'infection à l'hépatite B des mères, connaissance du délai d'administration du vaccin recommandé, connaissance de la gravité de la maladie, doute sur l'efficacité du vaccin, peur des effets secondaires) et des données sur la naissance et l'état vaccinal de l'enfant, vérifié sur le carnet (lieu et jour de naissance de l'enfant, la vaccination de l'enfant à la naissance, le district sanitaire de naissance); ii) un second questionnaire était adressé aux agents de santé abordait l'organisation de la vaccination et de la gestion des vaccins/chaine de froid dans leur centre de santé (jours de vaccination, lieu de la vaccination), leur connaissance en matière d'administration de la dose à la naissance contre l'hépatite B (connaissance du délai recommandé, des contre-indications et de l'efficacité du vaccin) et les problèmes rencontrés au quotidien pour administrer le vaccin dans les délais requis; iii) un troisième questionnaire était adressé aux responsables du PEV et a permis de collecter des informations relatives à la gestion de la chaine de froid et des vaccins. À l'aide des registres et des fiches de relevé de température, les données collectées étaient relatives à la date de vaccination des enfants, à la gestion de la chaîne du froid et des stocks de vaccins.

Analyses statistiques et questions de recherche: pour atteindre nos objectifs spécifiques, nous avons répondu aux questions de recherche (QR) grâce à des analyses à la fois descriptives et analytiques. Les données ont été analysées avec R 4.2.2 et Epi Info 7.2.6. QR1: quelle est la couverture vaccinale contre l'hépatite B dans les 12 à 24 premières heures de vie des nouveau-nés dans les deux formations sanitaires ? la couverture a été estimée sous forme de proportions avec un intervalle de confiance à 95% (méthode binomiale exacte) et comparée entre les deux centres par le test du chi² (ou test exact de Fisher). QR2: quelles sont les connaissances et attitudes des mères concernant l'hépatite B ? nous avons fait une analyse descriptive en rapportant les effectifs et les proportions de bonnes réponses pour chaque item abordé. QR3: quelles sont les connaissances des agents de santé sur le vaccin contre l'hépatite B ? Pour répondre à cette question, une analyse descriptive a été réalisée (effectifs, proportions), sans inférence compte tenu du faible effectif des agents (n = 15). QR4: quelle est l'organisation de la vaccination, y compris la gestion de la chaîne du froid par les agents de santé ? les éléments de réponse ont été obtenus par une analyse descriptive qui a été réalisée, donnant des effectifs dans chaque centre. QR5: quels sont les facteurs associés à la vaccination à la naissance dans les 24 premières heures de vie des nouveau-nés ? après l'analyse descriptive, une régression logistique univariée a été conduite pour chaque variable, puis le modèle multivarié a été réalisé par une régression logistique pas à pas à la fois descendant et ascendant. Le modèle retenu était celui ayant le plus petit Akaike information criterion (AIC). Les OR ajustés et leurs IC à 95% sont rapportés.

Considérations éthiques: cette étude a reçu l'accord du Comité d'Éthique national pour la Recherche en Santé (CERS), avis n° 2022-12-253, du 21 décembre 2022». L'étude a également obtenu les autorisations administratives de la Direction Régionale de la Santé et des responsables des formations sanitaires concernées. Un consentement éclairé a été obtenu de chaque participante après explication des objectifs, de la confidentialité et du caractère volontaire de la participation; l'anonymat des données a été garanti, conformément à la Déclaration d'Helsinki.

Résultats     

Caractéristiques de l'échantillon: l'analyse a concerné 277 couples mère-enfant et 15 agents de santé dans les deux formations sanitaires (Figure 1 et Figure 2). Sur les 277 mères, 145 (52,3%) provenaient du CMA de Kossodo et 132 (47,7%) du CMU Gounghin 7. L'âge moyen des mères était de 27,1 ans (±5,9); 59,6% avaient entre 20 et 29 ans. La majorité des mères était en couple (86,3%), scolarisée (71,1%) et était femme au foyer (49,1%). Le suivi prénatal était satisfaisant avec 79,4% des mères qui avaient reçu ? 4 consultations prénatales (CPN). La prévalence de l'Ag HBs parmi les mères enquêtées était de 5,4% (Tableau 1).

Taux de couverture vaccinale global (deux formations sanitaires) dans les 12 à 24 premières heures de vie des nouveau-nés: la couverture vaccinale globale dans les premières heures était de 64,3% (178/277). Elle était significativement plus élevée au CMU Gounghin 7 (79,6%; 105/132) qu'au CMA de Kossodo (50,3%; 73/145) (p < 0,001). Parmi les enfants vaccinés, 45,5% l'avaient été dans les 12 premières heures et 18% entre la 12^e et la 24^e heure. Le principal motif de non-vaccination cité par les mères était l'ignorance de l'existence même du vaccin (68,7%).

Connaissances et attitudes des mères concernant l'hépatite B: sur les 277 mères, 125, soit 45,1%, connaissaient le délai de vaccination de 12 à 24 h, mais seulement 45 d'entre elles, soit 16,3%, déclaraient avoir été sensibilisées pour la vaccination à la naissance lors des CPN. Une majorité de 68,6% (190/277) reconnaissait la gravité de l'hépatite B et 194 mères (70%) faisaient confiance au vaccin pour la protection de leur nouveau-né (Tableau 2).

Connaissances des agents de santé sur le vaccin contre l'hépatite B: sur les 15 agents interrogés, un seul (6,7%) avait bénéficié d'une formation spécifique sur la vaccination à la naissance. Deux agents (13,3%) connaissaient le délai exact de 12 à 24 heures, 6 (40%) connaissaient le taux de protection de la première dose vaccinale, et 3 (20%) pensaient qu'une seule dose suffisait à protéger le nouveau-né. Sept agents de santé (46,7%) considéraient à tort la prématurité comme une contre-indication à la vaccination à la naissance.

Organisation de la vaccination y compris la gestion de la chaîne du froid par les agents de santé: l'organisation différait nettement entre les centres (Tableau 3). Au CMA de Kossodo, la vaccination n'était assurée que par les agents du PEV, uniquement les jours ouvrables et pendant les heures de service (8 h-17 h), avec un vaccin disponible seulement dans le réfrigérateur du bâtiment PEV. Au CMU Gounghin 7, elle était assurée 24 h/24 et 7 j/7 par les agents de la maternité et du PEV, avec des vaccins disponibles en salle d'accouchement et au PEV. Aucune rupture ni perte de vaccin n'a été rapportée, mais le CMA de Kossodo a enregistré des températures hors normes (> 8 °C) au moins une fois par trimestre.

Facteurs associés à la vaccination des nouveau-nés dans les 24 premières heures de vie: l'analyse multivariée (Tableau 4) a identifié trois facteurs indépendamment associés à une probabilité plus élevée de vaccination dans les délais : un âge maternel inférieur à 30 ans (OR ajusté = 2,43 ; IC95% : 1,34-4,47), une naissance un jour ouvrable (OR ajusté = 3,34 ; IC95%: 1,83-6,18), et le fait de naître au CMU Gounghin 7 (OR ajusté = 4,90 ; IC95%: 2,70-9,24).

Discussion     

La présente étude avait pour objectif principal d'évaluer les résultats précoces du programme élargi de vaccination à la naissance contre l'hépatite B dans deux formations sanitaires de Ouagadougou. Les principaux constats ont été que la couverture vaccinale dans les 24 premières heures de vie reste insuffisante (64,3%). Naître un jour ouvrable, être dans une formation offrant la vaccination 24 h/24 et avoir une mère de moins de 30 ans étaient trois facteurs indépendamment associés à une vaccination dans les délais. Après l´introduction du vaccin au Burkina Faso, les couvertures vaccinales attendues par les autorités sanitaires étaient à la première année post-introduction (2023) de 70%, à la deuxième année (2024) de 85% et à la troisième année (2025) de 100%. Le Burkina Faso compte environ 728 600 naissances vivantes par an selon l'estimation de 2023 par les Nations Unies [6], soit un taux brut de natalité d'environ 31,6%. À titre strictement illustratif— et compte tenu du caractère non représentatif de notre échantillon— l'application de la couverture vaccinale globale observée lors de notre étude (64,3% dans les 12-24 h) à cette cohorte d'enfants nés chaque année dans le pays laisserait croire qu'environ 260 000 nouveau-nés sont protégés chaque année dans les 12-24 premières heures de vie. Bien qu'insuffisant, ceci reste encourageant parce que les vaccins les protègent du risque de portage chronique de l'Ag HBs atteignant 90% lors d'une contamination périnatale. Les complications à long terme sont la survenue précoce de la cirrhose et du cancer du foie [7].

Le fait qu'un seul agent de santé sur 15 ait été formé et que moins de 15% d'entre eux connaissaient le bon délai de vaccination à la naissance constitue un obstacle majeur à la prise en charge adéquate du couple mère-enfant dans notre contexte. Ce déficit attire l'attention sur le déroulement des CPN et la sensibilisation des femmes. Dans cette étude, seulement 16,3% des mères déclarent avoir été sensibilisées au cours des CPN; ceci est largement insuffisant, car d'autres études dans la ville de Ouagadougou, après formation des agents de santé, retrouvaient un taux de sensibilisation atteignant 43,5% [8]. Toujours au sujet des agents de santé, certaines idées fausses peuvent également empêcher la vaccination à la naissance des nouveau-nés. En effet, dans notre étude, 46,7% d'entre eux pensaient à tort que la prématurité était une contre-indication susceptible de priver de nouveaux-nés vulnérables d'une protection essentielle. Ces résultats rejoignent une étude ghanéenne où le manque de formation des accoucheuses était une barrière importante à la vaccination [9]. La formation des agents de santé impliqués dans la PTME du VHB est donc un pilier essentiel à la réussite de la vaccination dans les délais dans notre contexte [10,11]. Au sujet des mères, nos résultats actuels montrent que seulement 45,1% d'entre elles connaissaient le délai de vaccination de 12 à 24 h. D'autres études dans notre contexte portant sur femmes enceintes infectées par le VHB retrouvaient que leurs connaissances étaient insuffisantes au sujet de l'hépatite B. En effet, sur les 266 femmes enceintes infectées, la moitié avait un score de conaissance en dessous de 2/17 et en analyse multivariée, celles qui avaient déjà entendu parler de l'hépatite B dans le passé avaient un score de connaissances statistiquement plus élevé [OR = 3,07 ; [1,50 à 6,38], valeur p = 0,002] ; idem pour les mères ayant un niveau de scolarisation au-dessus du secondaire [OR = 4,87 ; [1,22 - 24,85], valeur p = 0,034] [8]. Une majorité des mères dans notre étude, 194 (70%), faisaient confiance au vaccin pour la protection de leur nouveau-né, ce qui nous pousse à croire que la sensibilisation permettrait en grande partie de vacciner plus de nouveau-nés.

Facteurs associés à la vaccination des nouveau-nés dans les deux formations sanitaires: en 2022, au moment de l'introduction de la dose à la naissance au Burkina Faso, seulement 18% des nouveau-nés de la région africaine de l'OMS recevaient une dose dans les délais —le plus faible taux de couverture— comparativement aux autres régions de l'OMS [12]. La forte différence de couverture entre le CMU Gounghin 7 (79,6%) et le CMA de Kossodo (50,3%) s'explique principalement par des facteurs organisationnels. L'offre 24 h/24 et 7 j/7, conforme aux recommandations de l'OMS qui stipulent que cette vaccination doit être assurée également en salle d'accouchement, offrant ainsi un service accessible en permanence [13]. Le modèle limité aux jours et heures ouvrables crée une fenêtre étroite d'offre de la vaccination et entraîne des retards ou des omissions, comme le confirment nos résultats, pour lesquels naître un jour ouvrable (OR ajusté = 3,34 ; IC95% : 1,83-6,18), au CMU Gounghin 7 (OR ajusté = 4,90 ; IC95% : 2,70-9,24), était associé à une probabilité plus grande d'être vaccinés. Ces constats rejoignent ceux d'une évaluation menée dans cinq pays (Botswana, Gambie, Namibie, Nigeria, São Tomé-et-Príncipe), qui identifie l'absence de responsabilisation du personnel, le manque de services quotidiens et la méconnaissance des contre-indications comme obstacles majeurs à la vaccination des nouveau-nés dans les délais [14]; au Nigeria, les enfants nés le week-end avaient moins de chances d'être vaccinés [15]. L'absence de rupture de stock est positive, mais les dépassements de température observés à Kossodo (équipements vieillissants) menacent l'immunogénicité du vaccin (conservation recommandée entre +2 °C et +8 °C) [16] et soulignent la nécessité d'un investissement continu dans la maintenance de la chaîne du froid.

L'association entre un âge maternel jeune (< 30 ans) et une meilleure adhésion pourrait refléter une plus grande réceptivité aux messages de santé publique [7], mais doit être interprétée avec prudence (échantillon majoritairement jeune). Le faible niveau de sensibilisation pendant les CPN, malgré un bon taux de fréquentation, représente une opportunité manquée de faire vacciner des nouveau-nés à Ouagadougou: les CPN sont une occasion unique de préparer les interventions post-natales et voire toucher le reste de la famille en partant du cas index [17], et la sensibilisation sur la thématique du VHB gagnerait à y être intégrée systématiquement, à l'instar de la PTME du VIH [18]. Les expériences nord-africaines confortent la faisabilité d'une dose à la naissance intégrée. La Tunisie a introduit le vaccin anti-VHB au PEV en 1995 (première dose à 3 mois), puis a rajouté la première dose à la naissance à partir de 2006— d'abord pour les enfants de mères AgHBs-positives, ensuite de façon universelle— en l'associant au dépistage systématique des femmes enceintes; la couverture vaccinale des enfants contre l'hépatite B y dépasse 90% et le schéma dose à la naissance suivie d'au moins deux doses s'est révélé hautement protecteur [19]. L'Algérie a introduit dès 2000-2001 un schéma comportant une dose à la naissance (naissance, 2, 4 et 12 mois) avec des résultats également au-delà de 90% [20]. Ces pays, de prévalence intermédiaire et à transmission moins exclusivement périnatale, montrent que le dépistage prénatal et la dose néonatale précoce sont des leviers atteignables.

Le modèle taïwanais illustre le bénéfice à long terme: lancé en 1984, le premier programme universel de vaccination des nourrissons contre le VHB (couverture des nouveau-nés > 90%) a fait chuter la prévalence de l'AgHBs chez l'enfant d'environ 9,8% à moins de 1%, avec une baisse documentée de l'incidence du carcinome hépatocellulaire pédiatrique [21]. Ces données renforcent l'urgence d'améliorer notre couverture vaccinale dans les bons délais dans notre contexte. Nos résultats plaident pour: i) la réorganisation des services n'offrant pas la vaccination 24h/24, avec une directive nationale, un planning de garde et la dotation des salles d'accouchement en vaccins; ii) le renforcement des capacités des agents de santé impliques dans la PTME, par des formations/recyclage (épidémiologie du VHB, schéma vaccinaux, délais de vaccination, contre-indications); iii) l'intégration systématique de la sensibilisation dans les CPN; et iv) une surveillance désagrégée par centre et par période, incluant le contrôle de la chaîne du froid. Parmi toutes ces actions, selon une enquête de l'alliance mondiale pour les vaccins et l'immunisation (GAVI) menée fin 2022 dans 36 pays africains, les actions prioritaires sont la formation des professionnels de la santé (96% des pays) et les stratégies de vaccination pour les accouchements hors structures sanitaires (79%) [22].

Cette étude comporte plusieurs limites. Le biais de sélection est probable parce que les mères incluses étaient celles qui se présentaient pour les rappels, donc probablement plus favorables à la vaccination ; les enfants n'ayant reçu aucune dose n'ont pas été captés, ce qui peut surestimer la couverture réelle. Nous avons réalisé un recrutement de convenance, exhaustif sur deux mois dans deux centres urbains. Les résultats ne sont donc pas représentatifs de la situation d'ensemble de la ville de Ouagadougou ni de l'ensemble du pays.

Conclusion     

L'évaluation du programme de vaccination à la naissance contre l'hépatite B dans deux formations sanitaires de Ouagadougou révèle une mise en œuvre effective mais encore perfectible. La couverture dans les 24 premières heures de vie reste insuffisante (64,3%). Naître un jour ouvrable, être dans une formation offrant la vaccination 24 h/24 et être né(e) d'une mère de moins de 30 ans étaient trois facteurs indépendamment associés à une vaccination dans les délais. Ces données, non représentatives de la situation d'ensemble du pays, doivent attirer l'attention des décideurs afin de mener des études complémentaires ultérieurement pour une mise à l'échelle équitable de la vaccination à la naissance dans la ville de Ouagadougou.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Alice Naninglé Guingané: conceptualisation, méthodologie, investigation, supervision et rédaction (version initiale). Pères Mardochée Motoula Latou: rédaction (version initiale), analyse formelle et recherche documentaire. Nogogna Zoure: rédaction (révision et édition) et recherche documentaire. Vincent PD Pare: investigation et analyse formelle. Emmanuel Sawadogo: supervision et rédaction (révision). Emmanuel Sawadogo et alain Bougouma: rédaction (révision). Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs remercient les responsables des districts sanitaires de Baskuy et Nongremassom, le personnel et les participantes des CMA de Kossodo et du CMU de Gounghin 7, ainsi que les internes de médecine ayant contribué à la collecte des données.

Tableaux et figures     

Tableau 1: caractéristiques sociodémographiques et obstétricales des mères (n = 277)

Tableau 2: connaissances et attitudes des mères concernant l'hépatite B (n = 277)

Tableau 3: organisation de la vaccination et la gestion de la chaîne du froid

Tableau 4: facteurs associés à la vaccination dans les 12-24 h (régression logistique multivariée, n = 277)

Figure 1: diagramme de flux des couples mère-enfant dans les différents districts de Baskuy et Nongremassom en 2023)

Figure 2: diagramme de flux des agents de santé impliqués dans la PTME à Baskuy et Nongremassom en 2023

Références