Décompensation Acute on Chronic Liver Failure chez les patients cirrhotiques de 2017 à 2022 au centre national hospitalier et universitaire Hubert Koutoukou Maga de Cotonou au Bénin: aspects épidémiologiques, cliniques, et facteurs associés

¹Clinique Universitaire d'Hépato-Gatroentérologie, Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga, Cotonou, Bénin, ²Faculté des Sciences de la Santé, Université d'Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin, ³Service d'Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Internationale de Calavi, Abomey-Calavi, Bénin

^&Auteur correspondant
Jean Séhonou, Clinique Universitaire d'Hépato-Gatroentérologie, Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga, Cotonou, Bénin

Introduction    

Les stades cliniques de la cirrhose sont traditionnellement divisés en une phase compensée sans complications et une phase décompensée caractérisée par des complications de l'hypertension portale et de l'insuffisance hépatocellulaire. L'existence d'une phase plus rapide est reconnue depuis longtemps, mais n'a été décrite que relativement récemment [1]. Cette phase plus rapide de décompensation constitue la principale cause de décès chez le cirrhotique. Il s'agit d'une forme grave de décompensation aigue qui peut survenir à n'importe quel moment de l'histoire naturelle de la cirrhose. Cette entité est désignée sous le terme d'insuffisance hépatique aiguë sur chronique ou ACLF [2]. Bien que les critères spécifiques de définition de l'insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF) varient selon les régions, la défaillance d'organe est un élément commun à toutes les définitions de l'ACLF [1]. L'hétérogénéité de l'entité et l'importance d'identifier les patients atteints d'ACLF pour réduire la mortalité liée à la cirrhose, ont conduit quatre grandes sociétés/organisations (European association for the study of the liver EASL, Asian Pacific Association for the study of the liver APASL, North American consortium for the study of end-stage liver disease NACSELD, World gastroenterology organisation WGO) à fournir des définitions qui donnent les bases pour les recherches futures. Toutes ces définitions ont en commun trois éléments qui constituent ce syndrome: 1) le caractère aigu dans le cadre d'une maladie hépatique chronique; 2) un contexte de syndrome inflammatoire majeur (infection, hépatite…) et 3) la présence d'au moins une défaillance d'organe [3].

Une meilleure connaissance de la décompensation de la cirrhose sur le mode ACLF et des facteurs qui y sont associés est essentielle pour améliorer la prise en charge des patients cirrhotiques. Elle permettrait d'identifier précocement les sujets à haut risque, d'optimiser les stratégies thérapeutiques et de réduire la mortalité élevée liée à cette complication. Aussi, l'identification des facteurs associés, notamment ceux comportementaux modifiables, ouvrirait la voie à des mesures préventives adaptées, particulièrement dans les contextes à ressources limitées. C'est dans cette optique que la présente étude a été entreprise. Des données récentes sur la cirrhose existent en Afrique subsaharienne notamment au Niger où la prévalence de cirrhose décompensée était estimée à 75,2% en 2024 dans l'hôpital national de Zinder [4] et en Guinée où 357 cas de cirrhose sur 5026 hospitalisations étaient reportés en 2023 dans l'hôpital national de Donka [5]. Cependant, aucune étude récente dans la région ne met l'accent sur l'ACLF. La présente étude sur l'ACLF pourrait être l'une des premières en Afrique subsaharienne et la première au Bénin. Elle visait à déterminer la prévalence de la décompensation de la cirrhose sur le mode ACLF, les défaillances d'organes les plus observées à la clinique et les facteurs qui y sont associés.

Méthodes     

Conception et cadre d'étude: il s'agissait d'une étude rétrospective transversale, descriptive et à visée analytique menée sur une période de six ans allant du 1^er janvier 2017 au 31 décembre 2022 sur des patients hospitalisés pour décompensations aigues de cirrhose. Elle s'est déroulée dans les cliniques universitaires d'hépato gastroentérologie et de médecine interne du CNHU-HKM de Cotonou. Ce centre hospitalier universitaire est un centre tertiaire.

Population étudiée: tous les patients cirrhotiques hospitalisés consécutivement de 2017 à 2022 pour une décompensation aiguë de la cirrhose ont été inclus dans l'étude. Il s'agissait d'un échantillonnage exhaustif. Tous les patients hospitalisés avec un diagnostic autre que la cirrhose et les patients cirrhotiques ne présentant pas des complications de la cirrhose n'ont pas été inclus dans l'étude. Aussi, les patients dont les dossiers médicaux étaient inexploitables et ceux dont les examens cliniques et/ou paracliniques étaient indisponibles ont été exclus de l'étude.

Collecte de données: les données avaient été collectées de façon rétrospective après consultation des dossiers médicaux sur la base d'une fiche d'enquête digitalisée, à l'aide de l'application Kobo Collect. Etaient recueillies, les données socio-démographiques, les antécédents, les données relatives aux décompensations aiguës, les facteurs de décompensation et comorbidités les plus fréquents.

Définition: l'ACLF a été retenu chez les patients qui présentaient une décompensation aiguë et une défaillance d'organe. La décompensation aiguë de cirrhose était quant à elle, définie par la survenue d'au moins une décompensation: ascitique (grade 2 ou 3) ou œdémato-ascitique, une hémorragie digestive par hypertension portale ou une encéphalopathie hépatique (EH) ≥ grade 2 selon la classification de West Haven [6].

En fonction des différents grades, le diagnostic était retenu sur la base de la défaillance d'un ou de plusieurs des organes suivants (critères EASL-CLIF): foie, reins, cerveau, coagulation, circulation et respiration. Grade 1: une défaillance d'organe; Grade 2: deux défaillances d'organes et Grade 3: au moins trois défaillances d'organes. La défaillance d'organe est définie selon l'organe à des grades différents, représentés par les cases grises dans le Tableau 1 [7,8].

La consommation chronique d'alcool était définie comme une consommation supérieure ou égale à 20g par jour au cours des 60 derniers jours, que le sujet soit de sexe féminin ou masculin. La consommation de tisane était définie comme la prise par voie orale de toute préparation à base de plantes à visée médicinale, au cours du mois précédent l'hospitalisation.

Analyse statistique: à la fin de la collecte des données à partir de l'application Kobo-Collect, il a été procédé à l'extraction des données, l'apurement de la base pour vérifier la complétude et la cohérence des données, ainsi qu'une harmonisation du codage des variables. Cette étape a été effectuée à l'aide du logiciel R 4.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les effectifs et les proportions étaient calculés pour les variables qualitatives. La variable quantitative âge était exprimée en moyenne et écart type, sa distribution étant compatible avec une loi normale après vérification par le test de Shapiro-wilk (p ≥ 0,05). Une analyse univariée par regression logistique a été réalisée pour chaque variable explicative (âge, sexe, consommation d'alcool, diabète, obésité, consommation de tisane) avec calcul des OR non ajustés et des p-values. Seules les variables indépendantes présentant une p-value ≤ 0,2 à l'analyse univariée avaient été intégrées dans un modèle de regression logistique multivariée. Le test de Chi-2 non corrigé de Pearson (effectifs théoriques ≥ 5) et le test exact de Fisher pour les petits effectifs (effectifs théoriques < 5) ont été utilisés pour la comparaison des proportions. Les odds ratios ajustés (ORa) et leur intervalle de confiance à 95% ont été calculés afin d'identifier les facteurs indépendamment associés à l'ACLF. Le seuil de significativité choisi était fixé à 5% (p < 0,05).

Considérations éthiques: sur le plan éthique, ce travail était fait dans le strict respect des règles déontologiques. L'autorisation du directeur de l'hôpital CNHU-HKM ainsi que des chefs des services impliqués a été obtenue. Le protocole de recherche avait été soumis au comité d'éthique de la Faculté des Sciences de la Santé de Cotonou de l'Université d'Abomey Calavi (Référence N° 004 CERSS/UAC de Mars 2023). Le respect de l'anonymat, ainsi que de la confidentialité ont été pris en considération lors de la collecte des données.

Résultats     

Caractéristiques générales de la population d'étude: l'étude a inclus un total de 272 patients. L'âge moyen était de 52,1 ± 14,5 ans avec des extrêmes de 17 ans et 95 ans. La tranche d'âge modale était de 40 à 59 ans et représentait 44,1% de la population d'étude. La population d'étude était majoritairement masculine (n= 206 ; 75,74%). La sex-ratio (H/F) était de 3,12. La majorité des patients présentant une décompensation cirrhotique dans la présente étude étaient des hommes (75,7 %). Les 272 patients avaient une cirrhose avec au moins une décompensation aiguë (Tableau 2).

Prévalence de l'ACLF et les défaillances d'organes observées à la clinique: sur la population d'étude, 85 patients présentaient une défaillance d'organe (cerveau, foie, rein, coagulation, circulation). La défaillance d'organe était diagnostiquée chez 85 sujets (31,3%) et se manifestait par la défaillance de plusieurs organes que sont les reins (n=47 ; 55,3%), le foie (n=35 ; 41,2%), le cerveau (n=27 ; 31,8%), le système de coagulation (n=1; 1,2%), la circulation (n=1; 1,2%). Nous n'avions pas pu évaluer la défaillance respiratoire chez les patients car nous n'avions pas la possibilité de mesurer la PaO₂ et la FiO₂. La défaillance cérébrale était révélée par une EH de stade 3 dans 44,4% des cas et de stade 4 dans 55,6% des cas. Les malades ayant une ACLF ont été classés en trois grades de sévérité croissante, grade 1, 2, et 3. Soixante-cinq sujet étaient au grade 1, 17 sujets étaient au grade 2 et 3 sujets étaient au grade 3 (Tableau 3).

Les facteurs associés à l'ACLF: les facteurs étudiés étaient l'âge, le sexe, l'obésité, le diabète, la consommation chronique d'alcool et la prise de tisane. L'ACLF était en grande partie trouvée chez les hommes, 69 sur 206 hommes (33,5%) et la tranche d'âge la plus représentée était celle comprise entre 40 et 59 ans (43 sujets sur 120; soit 35,8%). Les sujets ayant une ACLF étaient des consommateurs de tisane (23 sujets sur 54 ; soit 42,6%), et/ou des consommateurs chroniques d'alcool (35 sujets sur 93; soit 37,6%). Aucune information concernant la composition des tisanes utilisées, les modalités de consommation et posologie n'était retrouvée dans les dossiers médicaux. La nature des préparations n'était donc pas documentée, de même que les durées d'utilisation, suggérant qu'elles étaient probablement gardées confidentielles par les patients.

En analyse univariée, la prise de tisane (p=0,045) était le seul facteur associé à la survenue de l'ACLF dans l'étude. En analyse multivariée, la consommation de tisane était encore le seul facteur associé à la survenue de l'ACLF (RCa: 1,97; IC à 95 % : 1,05-3,67; p = 0,033) (Tableau 4).

Discussion     

La présente étude visait à déterminer la prévalence de l'ACLF, les défaillances d'organes les plus observées à la clinique et les facteurs qui sont associés à ce type de décompensation dans deux cliniques universitaires du CNHU-HKM à Cotonou au Bénin. Ainsi, la prévalence de l'ACLF dans la population d'étude au terme de l'étude était de 31,2%. La défaillance rénale était la plus observée à 76,5%, suivie des défaillances hépatique, cérébrale, du système de coagulation et de la circulation. Parmi les facteurs associés à la survenue de l'ACLF, la prise de tisane était le facteur statistiquement associé.

L'étude de Trad et al. [9] en Tunisie trouvait une prévalence de l'ACLF de 31%, exactement à l'instar de la prévalence dans la présente étude. Une revue systématique de 2369 études a conclu que la prévalence mondiale de l'ACLF était de 35% [10]. Cependant, dans une étude américaine, sur une très grande population d'étude (72316 patients hospitalisés pour décompensation de cirrhose), Hernaez et al. [11] trouvaient une prévalence d'ACLF de 26,4%. Dans le même sens que l'étude d'Hernaez, l'étude CANONIC portant sur 1343 malades hospitalisés pour décompensation aigue dans 29 services d'hépatologie de 12 pays européens, rapportait une prévalence d'ACLF de 22,6% [12]. Ces prévalences plus basses observées dans les études américaines et européennes en comparaison aux études africaines pourraient s'expliquer par une prise en charge plus précoce et plus adaptée des cas de cirrhose décompensée dans les pays occidentaux. A l'inverse, le recours tardifs aux soins en milieu hospitalisé dans les contextes africains à moyens limités pourrait être le facteur favorisant les décompensations de la cirrhose et leur aggravation rapide; ce qui expliquerait une prevalence plus élevée d'ACLF.

L'ACLF était classée en trois grades (1, 2 et 3) dans les proportions respectives de 76,5%, 20% et 3,5%. Le grade 1 était donc le grade le plus fréquent. A l'instar de cette étude, d'autres auteurs trouvèrent des résultats corroborant le fait que le grade 1 est le grade le plus fréquent observé de l'ACLF. Dans l'étude de Mensi et al. [13], en Tunisie, le grade de l'ACLF le plus fréquent était le grade 1. Perdigoto et al. [14] au Portugal observèrent l'ACLF (33,1%; 39/118) aux grades 1, 2 et 3 dans les proportions respectives de 61,6% (24/39), 33,3% (13/39) et 5,1% (2/39). En Egypte, Yaghi et al. [15] trouvaient l'ACLF dans une proportion de 35% (sur 112 patients) avec comme grade plus fréquent, le grade 1 (24,1%).

Quant aux défaillances d'organes, la défaillance respiratoire n'a pu être évaluée du fait de l'absence de possibilité de mesurer la PaO₂ et la FiO₂. La défaillance d'organe la plus fréquente dans l'étude était la défaillance rénale (55,3%). Nos résultats se superposent à ceux de deux études tunisiennes Mensi et al. [13], et Trad et al. [9] où les défaillances rénales étaient les plus fréquentes dans les proportions respectives de 83,78% (31 sur 37) et de 45,73%. Après la défaillance rénale, suivaient dans l'étude les défaillances du foie (41,1%), du cerveau (31,8%), du système de coagulation (1,2%) et de la circulation (1,2%). L'ordre des défaillances d'organe dans la présente étude diffère de ceux de plusieurs auteurs. En effet, Torre et al. [16] rapportaient les défaillances respiratoires (74%) en plus grand nombre, suivies des défaillances circulatoire (52%), cérébrale (39%) et rénale (30%) dans une population d'étude de 1343 patients. Hai et al. [17] avaient également observé plusieurs défaillances d'organes selon l'ordre qui suit: foie (77,7%), coagulation (67,7%), reins (28,3%), cerveau (23,7%), circulation (19%) et respiration (14,3%). Néanmoins, nous remarquons dans toutes ces études, que la défaillance la plus constante est la défaillance rénale quelles que soient les défaillances prédominantes. La défaillance rénale observée pourrait s'expliquer par la dysfonction circulatoire caractéristique de la cirrhose décompensée. En effet, l'hypertension portale entraîne une vasodilatation splanchnique importante responsable d'une diminution du volume artériel efficace. Cette situation induit une activation des systèmes vasoconstricteurs, notamment le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système sympathique, favorisant une vasoconstriction rénale progressive. Ces mécanismes peuvent conduire à une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, notamment par syndrome hépatorénal, fréquemment impliqué dans la défaillance rénale au cours de l'ACLF.

S'agissant des facteurs de décompensation, la prise de tisane (p = 0,045) était le seul facteur associé à la survenue de l'ACLF aussi bien à l'analyse univariée qu'à l'analyse multivariée. Il est de plus en plus admis que les facteurs précipitants sont fonction de la région géographique [2]. En Europe, il s'agit d'après Moreau et al. [8], de l'infection bactérienne (p < 0,001), de la consommation excessive d'alcool au cours des trois derniers mois (p < 0,001), l'hémorragie digestive et d'autres facteurs (la pose d'un shunt porto-systémique par voie transjugulaire TIPS, une chirurgie majeure, une ponction d'ascite évacuatrice sans compensation par l'albumine et les hépatites virales ou réactivation virale) (p < 0,001). En Asie et particulièrement en Chine, ce sont les réactivations de l'hépatite B et les causes médicamenteuses en particulier les médecines alternatives et complémentaires qui sont les facteurs précipitants les plus retrouvés. Selon Philips et al. [18] la prévalence de l'utilisation des médecines alternatives et complémentaires (MAC) parmi la population cirrhotique en Inde était de 63%. Les taux de mortalité dus à des lésions hépatiques liées aux MAC sont estimés entre 5% et 10% dans les séries chinoises, singapouriennes et japonaises. Ils sont estimés entre 10% et 19% dans les études indiennes chez les personnes ne présentant pas de maladie hépatique sous-jacente. Chez les personnes présentant une maladie hépatique préexistante comme une cirrhose ou une maladie hépatique grave, les taux de mortalité liés à l'utilisation des MAC sont supérieurs à 50% [18]. La présente étude se rapproche des réalités asiatiques avec l'utilisation de médecines traditionnelles qui peuvent dans certains cas être responsables d'hépatotoxicité. Chez les patients cirrhotiques, ces atteintes hépatiques pourraient constituer un facteur précipitant de décompensation aiguë et favoriser la survenue d'une ACLF. L'hépatotoxicité des médicaments à base de plantes peut résulter de l'un des facteurs suivants: i) utilisation de plantes dont la toxicité est inconnue; ii) identification incorrecte conduisant à la substitution d'une plante non toxique par une plante toxique; iii) une contamination délibérée ou accidentelle par d'autres médicaments ou produits (par exemple, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des pesticides, des produits chimiques et des métaux lourds); et iv) une potentialisation de l'effet toxique d'un médicament conventionnel due à une interaction avec un composé présent dans la préparation à base de plantes, par exemple l'alcool [19,20]. Par conséquent, les problèmes liés aux plantes médicinales et à leur hépatotoxicité pourraient être liés à des facteurs de production, à savoir la qualité des produits à base de plantes, les risques d'impuretés, de contaminants et d'adultérants, l'utilisation incorrecte d'espèces végétales et de parties de plantes, des facteurs liés aux patients, par exemple la polymédication, la comorbidité, l'automédication sans en informer les médecins et les diagnostics incorrects [21].

Cette étude, à notre connaissance, est la première à explorer l'ACLF au Bénin, apportant ainsi des données originales dans un contexte où les informations restent rares, notamment en Afrique subsaharienne. Elle constitue une contribution importante à la littérature en fournissant des données épidémiologiques fiables et en identifiant les facteurs précipitants de l'ACLF, éléments essentiels pour orienter des stratégies de prévention dans des contextes à ressources limitées. Néanmoins, certaines limites de l'étude doivent être soulignées. Elles sont principalement liées aux contraintes du plateau technique et aux ressources financières limitées, susceptibles d'avoir influencé l'exhaustivité des explorations. En particulier, l'absence de mesure de certains paramètres respiratoires (FiO₂, PaO₂) et l'accès restreint à des examens microbiologiques clés, tels que l'analyse cytobactériologique du liquide d'ascite, les hémocultures et d'autres investigations infectieuses, pourraient avoir conduit à une sous-estimation des infections bactériennes associées, connues pour jouer un rôle majeur dans la survenue et l'évolution de l'ACLF.

Conclusion     

Il ressort de ce travail que la decompensation ACLF était notée chez le tiers des cirrhoses en décompensation aiguë, dominée par la défaillance rénale. Le seul facteur associé à la survenue de l'ACLF était la prise de tisane dans notre étude. Par conséquent, tous les patients cirrhotiques devraient être sensibilisés pour éviter la prise de toute preparation à base de plantes.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception, élaboration de l'étude et révision du manuscrit: Jean Séhonou, Aboudou Raïmi Kpossou, Comlan N'déhougbèa Martin Sokpon et Rodolph Vignon. Recueil, analyse et interprétation des données: Urbain Hamien Oi Hamien et Mawoudjro Maunavril Madjer Degbey. Rédaction du manuscrit: Mawoudjro Maunavril Madjer Degbey. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux      

Tableau 1: critères de défaillance d'organe selon les grades
Tableau 2: répartition des patients selon le sexe, la situation matrimoniale et le milieu de provenance (N=272)
Tableau 3: répartition des patients porteurs de cirrhose avec une décompensation aigue ACLF dans deux Cliniques universitaires au CNHU-HKM de 2017 à 2022 selon les grades d'ACLF (N=272)
Tableau 4: facteurs associés à l'ACLF

Références