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Case report

Contribution de la dérivation AVR dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique: à propos d´un cas à l´Institut de Cardiologie d´Abidjan (Côte d´Ivoire)

Contribution de la dérivation AVR dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique: à propos d´un cas à l´Institut de Cardiologie d´Abidjan (Côte d´Ivoire)

Contribution of the AVR lead in the diagnosis of ischemic heart disease in one case at the Institute of Cardiology of Abidjan (Ivory Coast)

Loa Ambroise Gnaba1,2,3,&, Kassi Anicet Adoubi1,2,3, Kouakou Florent Diby1,2, Isabelle Kouamé3, Pinnin Evelyne Adjara Ouattara1,2, Manga Diomandé1,2, Mbe Matokoma Daniogo3, Keumian Gabin Tro1, Koudré Serge Armel Dakoi1, Aka Roland N´Guetta3,4

 

1Service des Maladies Cardiovasculaires et Thoraciques, Centre Hospitalier Universitaire Bouaké, Bouaké, Côte d´Ivoire, 2Université Alassane Ouattara Bouaké, Bouaké, Côte d´Ivoire, 3Institut de Cardiologie d´Abidjan, Abidjan, Côte d´Ivoire, 4Université Felix Houphouët-Boigny, Cocody, Côte-d´Ivoire

 

 

&Auteur correspondant
Loa Ambroise Gnaba, Service des Maladies Cardiovasculaires et Thoraciques, Centre Hospitalier Universitaire Bouaké, Bouaké, Côte d´Ivoire

 

 

Résumé

Des anomalies dans la dérivation aVR fourniraient des informations utiles sur le risque de maladies coronariennes. Ce présent cas clinique en est une illustration. En effet, il s´agit d´un patient de 60 ans, tabagique actif et diabétique ancien type 2 qui a présenté une douleur thoracique d´allure angineuse avec une épreuve d´effort positive. L'électrocardiogramme initial a montré un discret sus-décalage du segment ST et une onde Q de nécrose en aVR avec des signes en miroir en territoire inférieur. Une cardiopathie ischémie à fraction d´éjection ventriculaire altérée a été objectivée. La coronarographie diagnostique a objectivé une atteinte pluritronculaire coronaire. En définitive, la dérivation aVR fournit des informations cliniques précieuses et plaide en faveur d´une attention particulière à cette dérivation souvent oubliée.


Abnormalities in the aVR lead would provide useful information on the risk of coronary heart disease. This clinical case is an illustration. Indeed, this is a 60-year-old patient, an active smoker and a former type 2 diabetic who presented with angina-like chest pain with a positive stress test. The initial electrocardiogram showed a discreet elevation of the ST segment and an aVR necrosis Q wave with mirror signs in the inferior territory. An ischemic heart disease with altered ventricular ejection fraction was objectified. The diagnostic coronary angiography objectified a multi-vessel coronary lesion. Ultimately, the aVR lead provides valuable clinical information and argues for special attention to this often forgotten lead.

Key words: aVR lead, multivessel coronary artery disease, Ivory Coast, case report

 

 

Introduction    Down

L'électrocardiogramme à 12 dérivations est un outil diagnostique essentiel en cardiologie (cardiopathie ischemique: a) prédiction de l´artère coupable dans le syndrome coronarien aigu; b) stimation de l'extension du syndrome coronarien aigu; c) évaluation du pronostic dans le syndrome coronarien aigu; d) évaluation de l'électrocardiographie d´effort; anoamlies du rythme et de la conduction: a) diagnostic d´hémibloc antérieur gauche; b) bloc de branche droit complet ou incomplet; c) rédiction de l´origine de l´arythmie ventriculaire; d) prédiction de l'origine de l'arythmie supraventriculaire; e) prédiction de l´arythmie dans la cardiomyopathie hypertrophique ou l´intoxication aux antidépresseurs tricycliques; conditions diverses: a) diagnostic de mauvais positionnement des électrodes; b) axe du cœur; c) hypertrophie ventriculaire droite; d) péricardite aiguë; e) cardiomyopathie hypertrophique; e) cardiomyopathie post-partum; f) mbolie pulmonaire ), notamment dans le diagnostic et de stratification du risque des cardiopathies ischémiques [1,2]. Contrairement aux onze autres dérivations, la dérivation aVR a longtemps été négligée dans ce cadre jusqu'à ces dernières années [3]. Des études récentes ont montré qu'une analyse du décalage du segment ST dans cette dérivation fournissait des informations utiles non seulement sur l'anatomie coronarienne mais aussi sur la stratification du risque en cas de SCA [2,4]. La présente étude porte sur une illustration dans laquelle la dérivation aVR fournit des informations en faveur d´une atteinte coronarienne pluritronculaire.

 

 

Patient et observation Up    Down

Informations relatives aux patients: patient de 60 ans, aux antécédents de tabagisme actif en raison de 16 paquets, de diabète type 2 ancien (environ 06 ans) sous insulinothérapie qui a été adressé au service d´Hémodynamique de l´Institut de Cardiologie d´Abidjan (ICA) pour une coronarographie diagnostique d´une douleur thoracique d´allure angineuse. On notait dans l´histoire des épisodes de douleurs thoraciques à l´effort avec une épreuve d´effort positive ayant fait évoquer un angor stable. On notait également des claudications intermittentes aux membres inferieurs depuis environ deux ans. Il n´y avait pas de notions de dyspnée, de palpitions ni de malaises.

Résultats cliniques: l'examen physique à l´entrée a révélé un sujet en bon état général, apyrétique avec une fréquence cardiaque à 65/minute, une fréquence respiratoire à 19/minute et une pression artérielle de 120/60 mmHg. Il n´y avait pas de notions de douleur thoracique active, de dyspnée, ni de signes périphériques d´insuffisance cardiaque. Les pouls pédieux étaient diminués d´intensité à la palpation. L´auscultation cardiaque et des axes artériels était sans particularité. L´examen des autres appareils notamment neurologique, pleuropulmonaire et digestif était sans particularité.

Chronologie: devant l´examen clinique satisfaisant, le patient a été proposé à la coronarographie. Un bilan pré-thérapeutique a été demandé à cet effet.

Démarche diagnostique: l'électrocardiogramme initial réalisé a montré un sus-décalage persistant du segment ST de 0,1 mV, une onde Q de nécrose de grande amplitude (6mm) et de durée égale à 0,02 seconde en aVR uniquement et des images en miroir en territoire inférieur (Figure 1). L´échocardiographie a permis d´objectiver une dysfonction systolique modérée (fraction d'éjection à 50%) et une akinésie de la paroi septo-apicale du ventricule gauche. Les résultats de laboratoire pertinents ont montré un taux de Troponine I normal (Troponine I=0,025ng/ml). Le reste du bilan à savoir la fonction rénale (l´urée, la créatininémie) et le bilan d´hémostase (taux de Prothombine, le temps de céphaline kaolin) était normal.

Intervention thérapeutique: la coronarographie a été réalisée le lendemain. Après une anesthésie du point de ponction (Xylocaïne 2%), l´artère radiale a été ponctionnée selon la technique de Seldinger. Un désilet qui a la particularité d´avoir une valve étanche au reflux sanguin a été mis en place à travers lequel sont passées les sondes de coronarographie. La montée des sondes coronaires s´est faite sous scopie avec prudence, sans résistance. Les résultats montraient une atteinte pluri tronculaire coronaire attestée par une lésion serrée à 70-80% de l´artère interventriculaire antérieure moyenne, une occlusion homocontrolatéralisée des artères interventriculaire apicale et circonflexe moyenne et une occlusion controlatéralisée de la coronaire droite proximale (Figure 2). Devant l´atteinte pluri tronculaire des lésions il a été indiqué un pontage aorto-coronarien. Le patient a été proposé à la chirurgie vasculaire.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: en fin de procédure, le patient avait bénéficié d´un traitement classique à base de Statine (Atorvastatine), de double antiagrégants plaquettaires (Acide acétylsalicylique, Clopidogrel) de Beta bloquants (Bisoprolol), d´Inhibiteur de l´Enzyme de Conversion (Ramipril) et de sensibilisation à l´arrêt du tabac. En attente de sa prise en charge spécialisée, un suivi régulier tous les six mois a été proposé.

Perspectives du patient: avant son admission en salle de cathétérisme, le patient a bénéficié d´une explication sur la procédure avec un document à l´appui pour pouvoir obtenir son avis. Il lui a été signifié les anomalies objectivées et la suite de la prise en charge chirurgicale.

Consentement éclairé: un consentement éclairé écrit, daté et signé a été obtenu du patient ayant permis la réalisation de ladite exploration.

 

 

Discussion Up    Down

Le présent cas clinique présente des anomalies de la dérivation aVR dans un contexte de syndrome douloureux thoracique chez un sujet à haut risque avec atteinte pluri tronculaire coronaire compliquée d´une cardiopathie ischémique. C´est une contribution à l´étude de la dérivation aVR dans l´interprétation d´un électrocardiogramme (ECG) et à la problématique de l´implication clinique du sus-décalage persistant du segment ST et de l´onde Q de nécrose. Concernant le sus décalage du segment ST, Kosuge et al. [5] l´ont aussi objectivé dans leur série chez des patients avec des atteintes du tronc commun (TC) et/ou tritronculaires (TTC) avec une sensibilité de 78% et 86% de spécificité. De même, Yamaji et al. ont montré la contribution de cette dérivation dans la cardiopathie ischémique [4]. Ils ont en effet trouvé qu'un sus décalage du segment ST plus important en aVR qu'en V1 en termes d´amplitude est sensible à 81 % et spécifique à 80 % de l´atteinte de la coronaire gauche [4-7]. L´absence d´anomalies dans d´autres territoires à l´ECG notamment dans les dérivations précordiales dans notre cas trouve son explication dans plusieurs travaux. D´abord celui de Yamaji et al. qui ont montré que l'altération simultanée du flux sanguin à la fois dans les artères circonflexe gauche et interventriculaire antérieure pourrait rendre le vecteur du segment ST plus perpendiculaire à la dérivation V1, entraînant une moindre élévation du segment ST dans ladite dérivation [4]. Ensuite d´autres travaux ont montré l'implication du septum basal. En effet, la dérivation aVR faisant face au septum basal plus que toute autre dérivation, qui a une double perfusion à la fois de l'artère coronaire droite et de l'artère interventriculaire antérieure, peut entraîner un sus-décalage du segment ST dans la dérivation aVR. La perfusion de l'artère interventriculaire antérieure gauche passant par la première branche septale, l'occlusion de la première branche septale ou de l'artère interventriculaire antérieure gauche en amont de la première branche septale peut également provoquer un sus-décalage du segment ST en aVR. Ainsi, en raison de la double perfusion du septum basal, le sus décalage du segment ST en aVR dans le syndrome coronarien aigu (SCA) devrait suggérer une maladie multitronculaire ou une maladie du tronc commun [4,8,9].

En conséquence, les lésions coronariennes sévères obtenues dans notre cas et celles de la littérature décrites plus haut permettent de conclure avec Uzun et al. [2] que le sus-décalage du segment ST dans la dérivation aVR pourrait prédire de la sévérité des atteintes dans la cardiopathie ischémique. Par ailleurs, le présent cas clinique présente un sus décalage du segment ST en aVR qui contraste avec une troponine I négative. Ce contraste s´expliquerait dans le travail d´Assali et al. [10] qui montre que le sus-décalage du segment ST dans la dérivation aVR est l'inversion des dérivations V5 et V6. Toute situation entraînant un sous décalage du segment ST en V5 et V6 pourrait entraîner un sus-décalage du segment ST en aVR. C´est pourquoi, l'ischémie sous-endocardique antérolatérale, qui peut provoquer un sus-décalage du segment ST dans la dérivation aVR entraine un sous-décalage du segment ST dans les dérivations V5 et V6 [10,11]. Kosuge et al. [5] faisaient la même remarque dans leur travail portant sur le SCA sans sus décalage du segment (SCA ST-), où ils retrouvaient un sus décalage du segment ST ≥ 0,05 mV en territoire aVR. En conclusion, un sus décalage de ST en aVR ne traduit pas nécessairement un SCA avec sus décalage du segment (SCA ST+). S´agissant de l´onde Q de nécrose, elle apparaît dès la 6e heure dans un SCA et traduit la nécrose transmurale du myocarde pouvant se compliquer d´un trouble de la cinétique ventriculaire gauche comme retrouvé dans notre cas. Cette onde Q en aVR a été objectivé également par Wagner et al. [11]. Ils ont retrouvé dans le groupe des patients avec une onde Q de nécrose, une prévalence élevée d´une atteinte de l´IVA, une hypokinésie des régions apicale et inférieure avec une fraction d´éjection du ventriculaire gauche altérée comparativement au groupe contrôle. Ces résultats de la littérature sont quasi superposables à notre cas.

 

 

Conclusion Up    Down

La dérivation aVR a contribué au diagnostic de la cardiopathie ischémique par atteinte coronarienne sévère chez un sujet à haut risque cardiovasculaire. De ce fait, aucune dérivation ne doit être négligée lors de l'interprétation d´un Electrocardiogramme.

 

 

Conflits d'intérêts Up    Down

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

 

 

Contributions des auteurs Up    Down

Prise en charge des patients: Aka Roland N´Guetta, Loa Ambroise Gnaba et Isabelle Kouamé. Collecte de données: Loa Ambroise Gnaba, Pinnin Evelyne Adjara Ouattara, Mbe Matokoma Daniogo, Keumian Gabin Tro, Koudré Serge Armel Dakoi. Rédaction du manuscrit: Loa Ambroise Gnaba et Kassi Anicet Adoubi. Révision du manuscrit: Kassi Anicet Adoubi et Aka Roland N´Guetta. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau et figures Up    Down

Tableau 1: situations où la dérivation aVR peut être utile

Figure 1: image électrocardiographique montrant un sus-décalage du segment ST et une onde Q de nécrose en aVR et des images en miroir en inférieur (encadré rouge)

Figure 2: image de coronarographie montrant en incidence OAD caudale une lésion serrée à 70-80% de l´IVA moyenne, une occlusion homocontrolatéralisée de l´IVA apicale et de la CX moyenne et une occlusion controlatéralisée de la CD proximale (IVA: artère inter-ventriculaire antérieur, CX: artère circonflexe, CD: artère coronaire droite, OAD: oblique antérieur droite)

 

 

Références Up    Down

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