Tuberculose pseudo tumorale du col de l'utérus

Tuberculose pseudo tumorale du col de l'utérus

Pseudotumoral tuberculosis of the cervix

Michel Assane Ndour^1,&, Maimouna Sow¹, Ibou Thiam², Boundia Djiba¹, Fabrice Senghor², Nafi Diagne¹, Awa Cheikh Ndao¹, Abdoulaye Pouye¹

 

¹Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal, ²Service d'Anatomopathologie, Centre Hospitalier Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal

 

 

^&Auteur correspondant
Michel Assane Ndour, Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal

 

 

 

 

La tuberculose est une maladie consécutive à une infection par des bacilles du complexe Mycobacterium tuberculosis qui comprend Mycobacterium tuberculosis stricto sensu, M. bovis, M. africanum et d'autres espèces mycobactériennes plus rarement rencontrées en pathologie humaine. Les localisations sont multiples. La suspicion clinique de la tuberculose du col utérin ne se fait pas généralement en première intention, du fait de sa rareté et de sa similitude avec le cancer du col, maladie fréquente et souvent dépistée dans notre contexte [1]. Du fait de la localisation cervicale, la découverte de cette pathologie est souvent différée par un diagnostic différentiel large. Dans le cas que nous rapportons, nous insistons sur l'importance de l'examen histologique dans la démarche diagnostique en attirant l'attention du praticien sur le fait que tout col rouge qui saigne n'est pas nécessairement un cancer du col

 

 

Nous vous présentons une femme de 48 ans sans antécédents pathologiques particuliers qui a consulté il y'a 2 ans pour métrorragies. Une vaccination au BCG a été faite et nous avons noté une notion de contage tuberculeux dans la famille. A l'examen physique, nous avons objectivé des métrorragies qui survenaient de manière spontanées, associées à des douleurs pelviennes d'évolution intermittentes, des leucorrhées non fétides. Au toucher vaginal, le col était dur, légèrement sensible et le doigtier souillé de sang. L'examen au spéculum montrait un col augmenté de volume, épaissi et induré sans ulcération, à bords irréguliers, saignant au contact. Le reste de l'examen est sans particularités. Deux échographies pelviennes ont été réalisées mais ne décelant aucune anomalie. Une tomodensitométrie abdominopelvienne a été faite retrouvant un col utérin modérément épaissi avec des contours antérolatéraux irréguliers, postéro latéraux irréguliers en rapport avec l'infiltration des paramètres, un épaississement modéré du 1/3 supérieur du vagin, une absence d'infiltration suspect des structures urinaires et digestive pelviennes, des adénopathies iliaques bilatérales et retro péritonéales, une absence de localisation néoplasique, séquelles bilatérales de pyélonéphrite et concluait à une tumeur du col de l'utérus de stade T3bN1M0 (Figure 1). Cependant une première biopsie du col avec étude histologique pour confirmation trouvait une inflammation chronique non spécifique. Une seconde biopsie trouvait un granulome avec zone de nécrose faisant conclure à une tuberculose du col utérin. Elle montrait une muqueuse endocervicale siège d'un infiltrat inflammatoire granulomateux épithélio-giganto-cellulaire (Figure 2) et la nécrose (Figure 3). Une poursuite des explorations trouvait une intradermoréaction à la tuberculine phlycténulaire à 21 mm, une CRP positive à 12 mg. L'étude cytobactériologique des urines était normale. Des examens complémentaires à la recherche d'un terrain particulier étaient alors demandés: la radiographie des poumons et la radiographie du rachis dorsolombaire étaient normales, l'utérus et ses annexes étaient normaux à l'échographie pelvienne, la sérologie rétrovirale de l'immunodéficience humaine était négative. Sur la base des résultats des éléments cliniques, des éléments présomptifs paraclinique et surtout de l'examen anatomopathologique, un traitement antituberculeux est entrepris pour 6 mois, selon le protocole national. Au bout de quatre mois de traitement, les métrorragies ont disparu. La symptomatologie avait complètement régressé pour disparaitre trois mois plus tard.

 

 

Le diagnostic évoqué chez cette femme de 48 ans a été un cancer du col avant de retenir la tuberculose du col. Les résultats anatomopathologiques de la pièce de biopsie ont été un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse ce qui a permis de redresser le diagnostic. Le succès du traitement antituberculeux a conforté cette hypothèse. La tuberculose génitale féminine représente 6 à 10% de l'ensemble des localisations tuberculeuses. Les organes les plus fréquemment affectés sont les trompes, l'endomètre et les ovaires [2]. La localisation au niveau du col utérin est plutôt rare et représente 5% des localisations génitales [3].

 

Le mode de contamination varie selon les auteurs. Certains ont insisté sur la contamination sexuelle à partir d'une origine urogénitale masculine. Pour d'autres, l'atteinte du col pourrait être indirecte, par voie lymphatique, la première lésion causale étant en général guérie. Dans ce cas, sur le plan physiopathologique et en considérant le contexte épidémiologique, on pourrait suggérer une atteinte pulmonaire primitive, suivie d'une atteinte génitale secondaire. L'aménorrhée suggérerait une atteinte endométriale suivie ensuite d'une atteinte du col [4]. La tuberculose génitale est peu parlante cliniquement ou peut mimer d'autres pathologies, classiquement une néoplasie pelvienne (cancer de l'ovaire ou de l'endomètre, plus rarement vulvaire ou vaginal) ou un abcès pelvien ou péritonéal à pyogènes. Les signes cliniques révélant une localisation cervicale de la tuberculose sont peu spécifiques, associant des métrorragies provoquées ou spontanées, à des leucorrhées [5]. L'expression clinique du col, dans notre étude, est celui d'un col tuméfié, bosselé par endroit, saignant au contact, avec des leucorrhées blanchâtres, spumeuses. C'est ce qui a expliqué la confusion avec le cancer du col, d'autant plus qu'il n'y avait ni fièvre, ni perte de poids.

 

Certains auteurs rencontrant la même difficulté sont plus explicites quand ils déclarent que cliniquement la tuberculose du col ressemble au carcinome du col. Ils ajoutent que les mêmes symptômes comme un saignement vaginal anormal, un col pathologique avec des lésions bourgeonnantes peuvent être retrouvés dans la tuberculose du col. Mais s'il ne faut pas confondre tuberculose et cancer du col dans un souci de prise en charge, il faut savoir que les deux exceptionnellement peuvent être associés et des cas ont été rapportés [6]. La place de l'examen anatomopathologique dans la décision diagnostique et thérapeutique, dans notre étude a été déterminante. En effet l'examen histologique de notre prélèvement a retrouvé un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse ce qui nous a permis de retenir le diagnostic de tuberculose cervicale, en y associant les autres arguments présomptifs. La mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants à la coloration de Ziehl-Nielsen à l'examen histologique aurait davantage confirmé ce diagnostic. Mais selon certains auteurs, l'aspect histologique de granulome avec nécrose caséeuse typique seul suffit pour poser le diagnostic de tuberculose cervicale en l'absence de tout autre argument, d'autant plus qu'il ressort que dans un tiers des cas de tuberculose cervicale la culture est négative autorisant la mise en route d'un traitement médical d'épreuve [7]. Le diagnostic de tuberculose cervicale sans autre pathologie associé dans notre cas a été conforté par le fait que la recherche d'autres causes de lésion granulomateuse du type sarcoïdose ou parasitose s'est révélée négative, avec l'absence de corps étranger réfringent à la lumière polarisée et la négativité de la coloration au PAS.

 

Dans notre observation, le traitement antituberculeux pour 6 mois avec une régression spectaculaire au bout de 4 mois a confirmé davantage le diagnostic. Le recours au traitement chirurgical reste possible, initialement pour la prise en charge de complications (fistules ou abcès) ou secondairement en cas de résistance ou de rechute sous traitement médical bien conduit [8].

 

 

Cette observation nous permet de rappeler la place importante de l'histologie dans le diagnostic de la tuberculose du col utérin. Bien que cette pathologie reste rare, il faut souvent y penser devant des lésions cliniques suspectes de cancer du col, et cela d'autant plus que la patiente présentait des métrorragies.

 

 

Les auteurs ne declarent aucun conflit d'intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont contribué a ce travail et on approuvé sa version final.

 

 

Figure 1: TDM abdominopelvienne avec injection, en reconstruction sagittale, passant par l'utérus montrant la lésion cervicale

Figure 2: muqueuse endocervicale siège d'un infiltrat inflammatoire granulomateux épithélio-giganto-cellulaire

Figure 3: muqueuse endocervicale siège d'un granulome tuberculeux (granulome épithélio-giganto-cellulaire associé à des foyers de nécrose caséeuse débutante)

 

 

1. Hammami B, Kammoun MF, Ghorbel F et al. Tuberculose génitale de la femme dans le Sud tunisien (à propos de 22 cas). La Lettre du Gynécologue. Novembre 2005, n° 306.


2. Taleb AL, Bouchetara K, Boutteville C. La tuberculose génitale de la femme. Encycl Méd Chir (Paris-France). Gynécologie. 1989;490:7-13.


3. Namavar Jahromi B, Parsanezhad ME, Ghane-Shirazi R. Female genital tuberculosis and infertility. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(3): 269-72. PubMed | Google Scholar


4. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H et al. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol. 2005;48(3):353-62. PubMed | Google Scholar


5. Tang LC. Postmenopausal tuberculous cervicitis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(3):279-81. PubMed | Google Scholar


6. Thierstein ST. Tuberculosis of the cervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1953;66(6):1342-4. PubMed | Google Scholar


7. Carter J, Peat B, Dalrymple C, Atkinson K. Cervical tuberculosis: case report. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1989;29(3 Pt 1):270-2. PubMed | Google Scholar


8. Chahtane A, Rhrab B, Jirari A, Ferhati D, Kharbach A, Chaoui A. Hypertrophic tuberculosis of the cervix, Three cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1992;21(4):424-7. PubMed | Google Scholar