La rupture des tendons extenseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde: à propos de 10 cas
Abdessalam Achkoun, Khalid Houjairi, Abderrahim Rafaoui, Abdeljabbar Messoudi, Salah Fnini, Mohamed Rahmi, Abdelhak Garch
The Pan African Medical Journal. 2016;23:187. doi:10.11604/pamj.2016.23.187.9299

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La rupture des tendons extenseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde: à propos de 10 cas

Cite this: The Pan African Medical Journal. 2016;23:187. doi:10.11604/pamj.2016.23.187.9299

Received: 09/03/2016 - Accepted: 28/03/2016 - Published: 14/04/2016

Mots clés: Polyarthrite rhumatoïde, rupture tendineuse, tendons extenseurs

© Abdessalam Achkoun et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/23/187/full

Corresponding author: Abdessalam Achkoun, Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologique, Pavillon 32, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc (achkoun84@gmail.com)


La rupture des tendons extenseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde: à propos de 10 cas

Extensor tendons rupture in patients with rheumatoid arthritis: about 10 cases

Abdessalam Achkoun1,&, Khalid Houjairi1, Abderrahim Rafaoui1, Abdeljabbar Messoudi1, Salah Fnini1, Mohamed Rahmi1, Abdelhak Garch1

 

1Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologique, Pavillon 32, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

 

 

&Auteur correspondant
Abdessalam Achkoun, Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologique, Pavillon 32, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

 

 

Résumé

Sur une période de 9 ans, allant de Janvier 2005 au Décembre 2014, 10 cas de patients atteints d'une polyarthrite rhumatoïde et souffrant d'une rupture des tendons extenseurs ont été opérés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique, pavillon 32 du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Notre travail avait pour but de mettre le point sur les différentes particularités épidémiologiques, cliniques et paracliniques et d'étudier les résultats du traitement chirurgical de ces ruptures. La rupture intéressait par ordre décroissant, l'appareil extenseur du 5ème doigt (100%), le 4ème doigt (80%), le 3ème doigt et le pouce (20%). Le traitement des ruptures a fait appel aux techniques d'anastomose et de transfert tendineux. En post-opératoire, une immobilisation du poignet par une attelle en position intrinsèque plus avec une rééducation ont été systématiques chez tous nos patients. Après un recul moyen de 15 mois, les résultats fonctionnels ont été satisfaisants chez tous nos patients avec une récupération de la fonction d'extension des doigts et une fermeture complète de la main.


English abstract

Our study reported 10 cases with rheumatoid arthritis and extensor tendon rupture who underwent surgery in the Department of Orthopaedics Surgery and Traumatology, at CHU Ibn, pavilion 32, Rochd, Casablanca, over a period of 9 years, from January 2005 to December 2014. Our aim was to outline epidemiological, clinical and paraclinical peculiarities of these ruptures and to study the results of their surgical treatment. The rupture involved, by descending order, the extensor apparatus of the fifth finger (100%), the fourth finger (80%), the third finger and the thumb (20%). The treatment of ruptures included anastomosis techniques and tendon transfer procedure. All postoperative patients systematically underwent wrist immobilization with a splint applied with the hand in an intrinsic position associated with rehabilitation. After an average follow-up time of 15 months, functional results were satisfactory in all patients with recovery of fingers extension function and complete hand closure.

Key words: Rheumatoid arthritis, tendon rupture, tendon extensor

 

 

Introduction    Down

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques. C'est une pathologie qui affecte essentiellement le tissu synovial avec toutes les conséquences qui en découlent. Elle atteint particulièrement les gaines synoviales tendineuses de la main et du poignet sous forme d'une ténosynovite. Dans prés de 50% des cas, celle ci évolue tout naturellement vers la rupture tendineuse à l'origine d'un handicap important dans la vie quotidienne. La rupture des tendons extenseurs au cours de cette affection est une situation fréquente mais probablement sous estimée et sous traitée. Le but de notre travail, est d'étudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, et paracliniques de ces ruptures chez 10 patients colligés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique (Pavillon 32) du Centre Hospitalo-universitaire (CHU) Ibn Rochd de Casablanca. Nous allons, par la suite, étudier les résultats du traitement chirurgical à travers les données de la littérature.

 

 

Méthodes Up    Down

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 9 ans allant de Janvier 2005 à Décembre 2014; et portant sur 10 cas de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités au service de rhumatologie; pavillon 43 et opérés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique; pavillon 32 du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Les données recueillies dans notre étude portaient sur le profil épidémiologique des patients, les aspects cliniques et paracliniques des ruptures des tendons extenseurs; ainsi que sur les différentes modalités thérapeutiques de reconstruction tendineuse utilisées et leurs résultats fonctionnels. Les différentes données ont été recueillies sur des fiches d'exploitation pré-établies.

 

 

Résultats Up    Down

La moyenne d'âge de nos malades a été de 34 ans, avec des extrêmes allant de 27 à 54 ans. La perte de l'extension active d'un ou de plusieurs doigts était le motif de consultation chez 8 patients, alors que 2 malades ont consulté pour une déformation articulaire de la métacarpophalangienne (MCP) du 5ème doigt. La rupture des tendons extenseurs chez nos patients est survenue après une durée d'évolution de la PR de 6 ans en moyenne avec des extrêmes allant de 4 à 15 ans. Selon les doigts atteints, la rupture des tendons extenseurs siégeait au niveau du 5ème doigt seul dans 2 cas. Dans 6 cas, la rupture intéressait 2 doigts, en l'occurrence le 5ème et le 4ème; alors que 2 patients présentaient des ruptures multiples intéressant les 1er, 3ème, 4ème et 5ème doigts. Ainsi, l'atteinte de l'appareil extenseur du 5ème doigt était présente dans tous les cas soit 100%, le 4ème doigt était rompu chez 8 patients soit 80% des cas, le 3ème doigt ainsi que le pouce étaient atteint chez deux patients soit 20% des cas (Figure 1). Les radiographies standard du poignet face et profil ont été réalisées de façon systématique chez tous nos patients et l'analyse de ces radiographies selon la classification de Larsen a objectivé: un stade 5 dans 3 cas (Figure 2), un stade 4 dans 6 cas, et un stade 3 dans 1 cas (Tableau 1). Tous nos patients ont été opérés par la même voie d'abord en l'occurrence une voie d'abord dorsale oblique du poignet, allant de la base du 2ème métacarpien jusqu'à la tête ulnaire (Figure 3). Plusieurs techniques de réanimation tendineuse ont été pratiquées chez nos patients, il s'agit de l'anastomose des tendons rompus aux tendons adjacents réalisée 9 fois (Figure 4, Figure 5), du transfert tendineux utilisant l'extensor indicis propis dans 4 cas et le flexor digitorium superficialis du 4ème doigt (FDS4) dans 1 cas. En post-opératoire, tous nos patients ont été immobilisés par une attelle brachio-anté-brachio-palmaire (BABP) mettant le poignet en extension à 30°, les MCP à 50° de flexion et les IP en extension (position intrinsèque plus), avec ouverture de la 1ère commissure, cette immobilisation a été gardée pendant 6 semaines. La rééducation est démarrée entre la 4ème et la 6ème semaine après ablation de l'attelle plâtrée. Dans notre série, nos patients ont été revus avec un recul moyen de 15 mois, avec des extrêmes allant de 6 mois à 4 ans. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants chez tous nos patients avec une récupération de la fonction d'extension des doigts sans aucun cas de récidive à la limite du recul avec le quel nos patients ont été revus en consultation. Il est à noter que deux de nos malades ont gardé un déficit d'extension actif du doigt en rapport avec une luxation invétérée de l'articulation MCP du 5ème doigt.

 

 

Discussion Up    Down

La rupture spontanée des tendons extenseurs est toujours indolore et se voit après un traumatisme mineur ou au cours d'une utilisation normale de la main; la présentation clinique classique est la perte soudaine de la possibilité d'étendre un ou plusieurs doigts [1, 2] (Figure 6). Cette rupture tendineuse constitue une urgence diagnostique car les facteurs étiologiques engendrant la rupture d'un seul tendon vont causer certainement par la suite la rupture des autres tendons [3]. Or, les patients souffrant de PR sont habitués aux limitations fonctionnelles et aux handicaps engendrés par la maladie elle-même. Par conséquent; ils ont tendance à minimiser cette détérioration fonctionnelle insidieuse en la rattachant souvent à une simple déformation engendrée par la maladie elle-même. D'autant plus que les ruptures isolées d'EDQ (Extensor digitorium communitis) et EPL (Extensor pollicis longus) causent une perte fonctionnelle très légère qui est souvent négligée par les patientes. Selon Moore [4], la rupture des tendons extenseurs au cours de la PR intéresse par ordre décroissant: l'EDQ, l'EDC5 (Extensor digitorium communitis); l'EDC4; l'EPL et enfin l'EDC3. La radiographie standard du poignet reste l'examen complémentaire de base le plus facilement accessible, et le plus économique à demander au cours de la PR [5, 6]. La reconstruction des tendons rompus au cours de la PR fait appel à diverses techniques, qui peuvent être combinées selon le constat peropératoire; il s'agit de l'anastomose terminoterminale, de la suture adjacente aux tendons sains, du transfert tendineux et de la greffe tendineuse. L'avantage du transfert tendineux, c'est qu'un seul site de sutures est réalisé, ainsi il permet une meilleure cicatrisation tendineuse et par conséquent un risque moindre de lâchage de suture que ne serai le cas pour la greffe tendineuse, qui doit par définition rapprocher 2 sites de sutures [7]. Un autre avantage du transfert, c'est qu'il peut être réalisé sans tenir compte de l'ancienneté des ruptures et fournit toujours une bonne unité tendon - muscle contractile permettant une traction musculaire puissante d'une part, et une amplitude suffisante pour l'extension des doigts et la fermeture du poignet d'autre part [8]. La reconstruction par la greffe tendineuse devrait seulement être exécutée, s'il y a une bonne contractilité de l'unité tendon-muscle proximal. En effet, la non utilisation du muscle secondaire à la rupture tendineuse, entraîne outre la rétraction du tendon, l'atrophie et la fibrose musculaire et par conséquent une perte de l'élasticité du muscle qui affectera l'extension du tendon reconstruit par la greffe [9]. Ainsi, la technique de reconstruction tendineuse par greffe devra être réalisée dans un délai n'excédant pas 12-20 semaines après la survenue de la rupture [10]. Les gestes sur l'os font appel essentiellement et selon les besoins à l'intervention de Sauvé-Kapandji, aux arthrodèses du poignet qui peuvent être partielles ou totales et aux arthroplasties. Les arthrodèses partielles peuvent être radio-lunaire, radio-scapho-lunaire ou radio-médio-carpienne selon la technique de Mannerfelt [11]. L'arthrodèse totale du poignet reste l'une des méthodes thérapeutiques de référence en matière de chirurgie du poignet rhumatoïde, en permettant d'obtenir un poignet indolore, stable et axé, condition nécessaire à la fonction de la main [12, 13]. Enfin, les arthroplasties ont comme objectifs de préserver une mobilité, tout en obtenant indolence et stabilité; elles peuvent être prothétiques ou non prothétiques d'interposition [14].

 

 

Conclusion Up    Down

La rupture des tendons extenseurs au cours de la PR est une complication assez fréquente mais probablement sous diagnostiquée et de ce fait sous traitée; d'où le rôle du médecin dans la surveillance de ces patients afin de poser à temps le diagnostic de ces ruptures. Les modalités de reconstruction tendineuse sont multiples et dépendent essentiellement de l'ancienneté de la rupture, du nombre des tendons atteints, du capital tendineux sain et de sa qualité ainsi que de la qualité des articulations du poignet et de la main. Elles font appel essentiellement aux techniques d'anastomose, de greffe et de transfert tendineux.

Etat des connaissance sur le sujet

  • La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques;
  • Elle débute le plus souvent à la main, au poignet et à l'avant-pied;
  • La rupture des tendons extenseurs au cours de cette affection est une situation fréquente mais probablement sous estimée et sous traitée.

Contribution de notre étude a la connaissance

  • Sur le plan thérapeutique, la réanimation des tendons extenseurs s'inscrivait dans le cadre d'une prise en charge globale du poignet et de la main rhumatoïde;
  • Les résultats fonctionnels ont été satisfaisants chez tous nos patients avec une récupération de la fonction d'extension des doigts et une fermeture complète de la main.

 

 

Conflits d’intérêts Up    Down

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

 

 

Contributions des auteurs Up    Down

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau et figures Up    Down

Tableau 1: répartition des ruptures selon la classification de Larsen

Figure 1: répartition des ruptures selon les doigts

Figure 2: radiographie standard du poignet stade V de Larsen

Figure 3: voie d'abord dorsale oblique du poignet

Figure 4: rupture des tendons extenseurs du 4ème et du 5ème doigt

Figure 5: anastomose des tendons extenseurs du 4ème et du 5ème avec le tendon du 3ème doigt

Figure 6: rupture du tendon extenseur du 5ème doigt au cours de la PR

 

 

Références Up    Down

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