Métastase anale d’un adénocarcinome du sigmoïde: la partie visible de l’iceberg

Métastase anale d’un adénocarcinome du sigmoïde: la partie visible de l’iceberg

Rachid El barni^1,&, Mohamed Lahkim¹, Jawad Fassi Fihri¹, Abdelhadi Mejdane¹, Rachid Bouchama¹, Abdessamad Achour¹

¹Service de chirurgie générale. Hôpital militaire Avicenne Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Rachid El Barni, Service de chirurgie générale, Hôpital Militaire Avicenne Marrakech, Maroc

Le cancer anal est généralement un carcinome épidermoïde. La révélation d’un adénocarcinome colique par une fistule anale métastatique est une situation rare dont la gestion reste controversée. Nous rapportons une métastase d’un adénocarcinome sigmoïdien dans une fistule anale préexistante traitée par une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive.

O.H., âgé de 56 ans, était hospitalisé pour une fistule anale récidivante pour laquelle il était opéré il y a 15 ans. L’examen clinique trouvait une masse para-anale gauche dure et fistulisée avec écoulement purulent et sanglant. Une biopsie chirurgicale de cette masse était réalisée, et l’étude histologique de cette biopsie avait trouvé un envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant (Figure 1). Une coloscopie totale avait objectivé un processus ulcéro-bourgeonnant hémi-circonférentiel à 20 cm de la marge anale étendu sur 10 cm. L’examen anatomo-pathologique des biopsies coliques revenait en faveur d’un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une imagerie par résonance magnétique du pelvis objectivait un processus lésionnel para-anal gauche de signal hétérogène bas en T1 et intermédiaire en T2. Ce processus était associé à un deuxième processus tissulaire sigmoïdien circonférentiel réduisant la lumière colique (Figure 2). Le bilan d’extension était négatif. Une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive était réalisée (Figure 3). L’examen histologique de la pièce opératoire avait montrait un adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant Stade T3N1Mx p(TNM). La tranche de résection antérieure était occupée par un trajet fistuleux abritant des tubes néoplasiques. Une radio-chimiothérapie était administrée. Aucune récidive de la maladie n’avait été notée après 2 ans et 6 mois.

La découverte simultanée de deux tumeurs malignes de même type histologique pose un problème nosologique de leur filiation : tumeurs synchrones ou métastase [1]. Le premier cas de métastase de carcinome colorectal dans une fistule anale était décrit par Guiss [2] en 1954. Nous avons pu recenser dans la littérature 25 cas de métastase sur fistule anale préexistante (Tableau 1) [2-24]. Dans les métastases anales d’adénocarcinomes du sigmoïde, au sein ou non d’une suppuration [2,3,5,17,25,26], il est possible d’évoquer : une extension intra-murale rétrograde de proche en proche, une invasion lymphatique rétrograde, une dissémination par voie veineuse rétrograde ; mécanismes à ne retenir, en principe, que si les deux tumeurs ne sont pas “éloignées” l’une de l’autre [25,27]. La greffe cellulaire tumorale par exfoliation cellulaire constitue en fait l’hypothèse la plus souvent retenue dans la littérature [3,5,27-30]. L’implantation de cellules tumorales au niveau du canal anal se fait habituellement sur une lésion préexistante telle qu’une fistule anale, une fissure, une cicatrice chirurgicale, ou une érosion muqueuse d’origine traumatique [1]. Le traitement des métastases anales des cancers sigmoïdiens repose essentiellement sur la chirurgie. Le choix est théoriquement à faire entre une excision de la tumeur anale en cas de lésion superficielle chez des patients âgés ou fragiles [26,29,31] et une amputation abdominopérinéale, traitement radical destiné à éviter les récidives locorégionales [32,33]. La radiothérapie adjuvante isolée ou associée à la chimiothérapie peut être proposée en complément de la chirurgie, malgré l’absence de preuve de leur efficacité [33].

Il est nécessaire de pratiquer une biopsie devant toute fistule anale de présentation inhabituelle afin d'éliminer toute malignité qui peut être la partie visible de l'iceberg.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de ce manuscrit et lu et approuvé la version finale.

Tableau 1: Cas rapportés de métastases d’un adénocarcinome colorectal dans une fistule anale

Figure 1: Histologie de la biopsie périnéale montrant l’envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant

Figure 2: IRM pelvienne montrant un double processus lésionnel anal et sigmoïdien (flèches blanches)

Figure 3: Pièce d’amputation abdominopérinéale montrant une double localisation néoplasique anale et sigmoïdienne (flèches noires)

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